Στραβισμός

Ο στραβισμός είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα μάτια δεν ευθυγραμμίζονται και οι οπτικοί άξονες δεν εστιάζουν στο ίδιο σημείο. Αυτό μπορεί να γίνει εμφανές με μια σταθερή ή διαλείπουσα παρέκκλιση προς τα μέσα, έξω, πάνω ή κάτω. Οποιαδήποτε υποψία ότι τα μάτια «στραβίζουν», ακόμη και παροδικά, απαιτεί άμεση αξιολόγηση από εξειδικευμένο οφθαλμίατρο, καθώς η πρώιμη διάγνωση είναι κρίσιμη για την αποκατάσταση της όρασης.

Ο στραβισμός μπορεί να προκύψει από διαταραχή στη λειτουργία των οφθαλμοκινητικών μυών ή των νεύρων που ελέγχουν την κίνηση των ματιών. Συχνά σχετίζεται με συγγενείς ανωμαλίες, οικογενειακή προδιάθεση ή διαφορές στη διαθλαστική δύναμη μεταξύ των δύο ματιών, όπως υπερμετρωπία, μυωπία ή αστιγματισμός.
Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν παραλυτικό στραβισμό, στραβισμό που σχετίζεται με θυρεοειδική νόσο, μυασθένεια ή άλλες νευρολογικές παθήσεις. Στον νυσταγμό και στις οφθαλμοκινητικές παραλύσεις μπορεί επίσης να υπάρχει ανώμαλη ευθυγράμμιση των ματιών, χωρίς όμως να πρόκειται για κλασική μορφή στραβισμού.

Συμπτώματα του στραβισμού

Ο στραβισμός εκδηλώνεται με ορατή ασυμμετρία των ματιών, η οποία μπορεί να είναι συνεχής ή να εμφανίζεται μόνο σε στιγμές κόπωσης. Οι ενήλικες συχνά αναφέρουν διπλωπία (διπλή όραση), ενώ στα παιδιά μπορεί να παρατηρηθεί θολή όραση ή μειωμένη οπτική οξύτητα στο μάτι που «στραβίζει».
Η κατάσταση μπορεί να προκαλεί πονοκέφαλο, δυσφορία, κόπωση κατά την προσπάθεια εστίασης και δυσκολία στη χρήση και των δύο ματιών ταυτόχρονα. Σε παραμελημένες παιδικές περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί αμβλυωπία, δηλαδή μόνιμα μειωμένη όραση στο μάτι που δεν χρησιμοποιείται σωστά.

Η διάγνωση του στραβισμού γίνεται μέσω πλήρους οφθαλμολογικής εξέτασης από εξειδικευμένο οφθαλμίατρο ή στραβισμολόγο.
Αξιολογείται η κατεύθυνση της παρέκκλισης (έσω, έξω, άνω, κάτω, κυκλοστροφική), η συχνότητα (μόνιμος ή διαλείπων στραβισμός) και αν πρόκειται για έκδηλη ή λανθάνουσα μορφή.
Εξετάζεται επίσης εάν η γωνία της παρέκκλισης είναι ίδια σε όλες τις βλέμματατικες θέσεις (συνεκτικός ή μη συνεκτικός στραβισμός), καθώς και αν ο στραβισμός είναι ετερόπλευρος ή επαλλάσσων.
Τέλος, αξιολογείται η διόφθαλμη όραση, η ύπαρξη διπλωπίας και πιθανές συνοδές παθήσεις που σχετίζονται με τον στραβισμό.

Ποια είναι τα είδη του στραβισμού;

Περίπου το 5% του πληθυσμού πάσχει από μία μορφή στραβισμού. Ο στραβισμός χωρίζεται σε πολλές υποκατηγορίες. Πολλές φορές η ονομασία περιγράφει με αρκετή ακρίβεια το πρόβλημα. Έτσι περιγράφεται πχ η φορά της παρέκκλισης όπως, έσω- , έξω-, πάνω (άνω) και κάτω (υπό), κυκλοστροφικός στραβισμός έσω και έξω, η μόνιμη ή όχι παρουσία του στραβισμού (έκδηλος ή λανθάνων, τροπία ή φορία), η συνεχής ή όχι παρουσία του στραβισμού (μόνιμος η διαλέιποντας στραβισμός), η σταθερή γωνία της παρέκκλισης σε διάφορες βλεμματικές θέσεις (συνεκτικός, μη συνεκτικός) και ανάλογα με το αν στραβίζει μόνο το ένα μάτι ή και τα δύο διακρίνουμε τον στραβισμό σαν ετερόπλευρο η επαλλάσσοντα. Άλλες σημαντικές ξεχωριστές κατηγορίες είναι ο παραλυτικός στραβισμός, οι ασύνδετες παρεκκλίσεις, τα στραβισμικά σύνδρομα, και ο στραβισμός που σχετίζεται με συστηματικά νοσήματα (πχ θυρεοειδής, μυασθένεια κλπ).

Τα παραπάνω επιλεκτικά παραδείγματα θέλουν απλά να δείξουν την πολυπλοκότητα του προβλήματος, τις διαφορετικές αιτίες στις οποίες οφείλεται και το πιο σημαντικό για τον ασθενή: την εξατομίκευση που χρειάζεται η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης.

Η αντιμετώπιση του στραβισμού είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στο είδος του στραβισμού, στην ηλικία του ασθενούς και στη συνύπαρξη ή μη αμβλυωπίας. Συνδυάζει συντηρητικές και χειρουργικές προσεγγίσεις, με στόχο όχι μόνο την οπτικά «ίσια» θέση των οφθαλμών αλλά και την αποκατάσταση της διόφθαλμης λειτουργίας της όρασης στο μέγιστο δυνατό βαθμό.

1. Συντηρητικές προσεγγίσεις

Πριν εξεταστεί η χειρουργική επιλογή, εφαρμόζονται όλα τα συντηρητικά μέσα που μπορούν να βελτιώσουν ή να εξαλείψουν τον στραβισμό. Σε αυτά περιλαμβάνονται:

Διαθλαστική διόρθωση με γυαλιά ή φακούς επαφής, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις στραβισμού που σχετίζεται με υπερμετρωπία (accommodative esotropia), όπου η σωστή διαθλαστική διόρθωση από μόνη της μπορεί να εξαλείψει πλήρως τον στραβισμό. (προσαρμοστικός στραβισμός)

Πρισματικοί φακοί ενσωματωμένοι σε γυαλιά, που μετατοπίζουν οπτικά την εικόνα και μπορούν να ανακουφίσουν τη διπλωπία σε σταθερές μικρές γωνίες απόκλισης — συχνά χρήσιμοι ως γέφυρα πριν τη χειρουργική επέμβαση ή ως μόνιμη λύση σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Αφορά γενικά σε μικρές στραβισμικές παρεκκλίσεις.

Επικάλυψη του καλύτερου ματιού (patching) όταν συνυπάρχει αμβλυωπία — η αμβλυωπία πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτα, καθώς η ύπαρξή της επηρεάζει τόσο τον σχεδιασμό όσο και την έκβαση της επέμβασης.

Ενέσεις αλλαντικής τοξίνης (Botox) σε επιλεγμένους εξωοφθαλμικούς μύες, οι οποίες προκαλούν παροδική χαλάρωση και μπορούν να προσφέρουν είτε προσωρινή ευθυγράμμιση (πχ σε παράλυση 6ου εγκεφαλικής συζυγίας), είτε διαγνωστικό τεστ ανοχής μετεγχειρητικής διπλωπίας (Murray et al., Br J Ophthalmol 2007).

Σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις στραβισμού που σχετίζεται με υπερμετρωπία, η διαθλαστική επέμβαση με Excimer Laser ή η χρήση κολλυρίων μπορεί να αντικαταστήσει τα γυαλιά.

2. Χειρουργική αποκατάσταση — η κύρια θεραπευτική επιλογή

Όταν οι συντηρητικές προσεγγίσεις δεν αρκούν, η χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί την κύρια αντιμετώπιση του στραβισμού — ιδιαίτερα στους ενήλικες με γνωστό παλαιό στραβισμό, στα βρέφη με συγγενή στραβισμό και σε όλες τις περιπτώσεις όπου η γωνία απόκλισης δεν μπορεί να αντισταθμιστεί με γυαλιά ή πρίσματα. Η επέμβαση πραγματοποιείται στους εξωοφθαλμικούς μύες (εκτός της κοιλότητας του οφθαλμού) με μικροχειρουργικές τεχνικές υπό χειρουργικό μικροσκόπιο, χρησιμοποιώντας ειδικά απορροφήσιμα -συνήθως- ράμματα.

Επανορθωτική, όχι κοσμητική

Έχει διαδοθεί από μερίδα του ιατρικού κόσμου η πεποίθηση ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του στραβισμού στους ενήλικες αποτελεί απλώς «κοσμητική» επέμβαση, χωρίς λειτουργικό όφελος. Η θέση αυτή είναι λανθασμένη και έχει αντικρουστεί επίσημα τόσο από την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας (AAO) όσο και από τους ευρωπαϊκούς συνδέσμους εξειδικευμένων στραβισμολόγων (ESA, EPOS).

Η χειρουργική του στραβισμού στους ενήλικες χαρακτηρίζεται ως επανορθωτική (reconstructive) και όχι κοσμητική, και τα οφέλη της είναι τεκμηριωμένα σε τρία επίπεδα: (1) διεύρυνση του οπτικού πεδίου (συνήθως κατά 20–30 μοίρες) και βελτίωση του βάθους όρασης ακόμη και όταν δεν αποκαθίσταται πλήρης στερεοσκοπική όραση, (2) εξάλειψη της αναγκαστικής μη φυσιολογικής στάσης του κεφαλιού (head tilt-οφθαλμικό ραιβόκανο) που χρησιμοποιούν πολλοί ασθενείς για να αποφύγουν τη διπλωπία, και (3) μετρήσιμη βελτίωση της ποιότητας ζωής — όπως καταγράφεται με το διεθνώς πιστοποιημένο ερωτηματολόγιο Adult Strabismus-20 (AS-20) σε δεκάδες δημοσιευμένες μελέτες. Ο επαγγελματικός, κοινωνικός και ψυχολογικός αντίκτυπος της αποκατάστασης είναι επίσης σημαντικός, αλλά δεν είναι ο μοναδικός λόγος της επέμβασης.

3. Αναισθησία στους ενήλικες — η δυνατότητα τοπικής αναισθησίας

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό σημείο για τους ενήλικες ασθενείς που σκέφτονται την επέμβαση είναι η δυνατότητα διενέργειας της επέμβασης με τοπική αναισθησία — μια τεχνική την οποία εφαρμόζουμε ως τη βασική μας προσέγγιση στην πλειονότητα των ενηλίκων που χειρουργούνται στην Athens Vision.

Η επέμβαση εκτελείται με ήπια ενδοφλέβια καταστολή (sedation) σε συνδυασμό με τοπική αναισθησία (συνήθως sub-Tenon έγχυση λιδοκαΐνης ή ενισχυμένη τοπική αναισθησία με σταγόνες προπαρακαΐνης ή τετρακαΐνης). Ο ασθενής παραμένει με τον τρόπο αυτό συνεργάσιμος, χωρίς πόνο και χωρίς πλήρη απώλεια συνείδησης. Τα οφέλη της προσέγγισης αυτής είναι σημαντικά:

• Αποφυγή των κινδύνων και της επιβάρυνσης της γενικής αναισθησίας — ιδιαίτερα σημαντικό σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε όσους έχουν καρδιαγγειακή, αναπνευστική ή άλλη συστηματική συννοσηρότητα.
• Ταχύτερη ανάνηψη και επιστροφή στο σπίτι την ίδια ημέρα (day surgery), χωρίς μετεγχειρητική ναυτία ή λήθαργο από τα ναρκωτικά της γενικής αναισθησίας.
• Δυνατότητα διενέργειας ενεργής επανεκτίμησης της ευθυγράμμισης κατά τη διάρκεια της επέμβασης, με τον ασθενή σε καθιστή θέση εάν χρειαστεί — γεγονός που βελτιώνει την ακρίβεια του αποτελέσματος.
• Συμβατότητα με την τεχνική των ρυθμιζόμενων ραμμάτων (βλ. επόμενη ενότητα), η οποία επιτρέπει «λεπτή ρύθμιση» του αποτελέσματος μετεγχειρητικά.

Η μέθοδος είναι ασφαλής και διεθνώς τεκμηριωμένη: η χρήση sub-Tenon έγχυσης ή ενισχυμένης τοπικής αναισθησίας για επεμβάσεις στραβισμού έχει αξιολογηθεί σε δεκάδες δημοσιευμένες μελέτες (Snir et al., Eye 2007· Hakim et al., J AAPOS 2005· Kalpadakis et al., σε χρήση εδώ και περισσότερο από 20 χρόνια).

Στη γενική αναισθησία καταφεύγουμε όταν αυτή υπαγορεύεται είτε από την πολυπλοκότητα της επέμβασης, είτε από τη φυσική κατάσταση ή την ιδιαίτερη ευαισθησία του ασθενούς. Σε παιδιά και βρέφη, η γενική αναισθησία παραμένει η μόνη επιλογή.

4. Ρυθμιζόμενα ράμματα (adjustable sutures)

Σε συνεργάσιμους ενήλικες ασθενείς, εφαρμόζουμε την τεχνική των ρυθμιζόμενων ραμμάτων: τα ράμματα που τοποθετούνται στους μύες κατά την επέμβαση δεν δένονται οριστικά, αλλά αφήνονται με δυνατότητα μικρομετακίνησης. Έτσι, την ίδια ημέρα ή την αμέσως επόμενη — με τον ασθενή καθιστό και ξύπνιο, υπό σταγόνες τοπικής αναισθησίας — μπορούμε να ευθυγραμμίσουμε με ακρίβεια τη θέση των οφθαλμικών αξόνων μετακινώντας τα ράμματα κατά μερικά χιλιοστά. Η διαδικασία είναι σύντομη και πρακτικά ανώδυνη.

Η τεκμηρίωση της μεθόδου είναι σαφής: δημοσιευμένες μελέτες (Mims & Wood, Eye 2011· Engel et al., J AAPOS) έχουν δείξει σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας με ρυθμιζόμενα ράμματα σε σχέση με τα κλασικά μη ρυθμιζόμενα — με τη μεγαλύτερη ωφέλεια να παρατηρείται σε ενήλικες ασθενείς που υποβάλλονται σε επανεπεμβάσεις για παιδικό στραβισμό. Η τεχνική δεν είναι εφικτή σε παιδιά κάτω των 14 ετών, καθώς απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς στη μετεγχειρητική ρύθμιση.

5. Μετεγχειρητική διπλωπία — η πραγματική εικόνα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία

Ένα σημαντικό ερώτημα που απασχολεί τους ενήλικες υποψήφιους για επέμβαση στραβισμού είναι ο κίνδυνος μετεγχειρητικής διπλωπίας (διπλής όρασης), ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνιο στραβισμό από την παιδική ηλικία, οι οποίοι έχουν αναπτύξει νευρωνική προσαρμογή στην ανώμαλη ευθυγράμμιση. Η ανησυχία αυτή είναι λογική και απαιτεί αντικειμενική απάντηση με βάση τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία.

Τα δεδομένα από τις κλασικές μελέτες

Η πιο εκτενής μελέτη επί του θέματος είναι αυτή του Burton J. Kushner (Πανεπιστήμιο Wisconsin, ΗΠΑ), δημοσιευμένη στα Archives of Ophthalmology το 2002 («Intractable Diplopia After Strabismus Surgery in Adults»), η οποία αξιολόγησε 424 ενήλικες ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση στραβισμού. Τα ευρήματα είναι σαφή και καθησυχαστικά: παροδική μετεγχειρητική διπλωπία (που υποχωρεί αυτόματα μέσα σε 6 εβδομάδες) εμφανίστηκε στο 9% των ασθενών, ενώ επίμονη διπλωπία πέραν των 6 εβδομάδων εμφανίστηκε μόνο στο 0,8% (περίπου 1 στους 125 ασθενείς). Η πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη της PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) σε 79 ενήλικες με παιδικό στραβισμό επιβεβαίωσε τα ευρήματα: μόνο το 1–2% παρουσίασε σταθερή διπλωπία στην πρωτογενή θέση βλέμματος στην ετήσια παρακολούθηση.

Πώς προβλέπουμε και αποτρέπουμε τη μετεγχειρητική διπλωπία

Η πιο σημαντική παρατήρηση της μελέτης Kushner — και ο πυλώνας της προεγχειρητικής μας προσέγγισης — είναι η εξής: οι ασθενείς που δεν παρουσίαζαν διπλωπία κατά την προεγχειρητική δοκιμασία με πρίσματα (prism adaptation test, PAT) που προσομοιάζει το επιδιωκόμενο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, δεν εμφάνισαν ποτέ διπλωπία μετά την επέμβαση. Στην Athens Vision εφαρμόζουμε συστηματικά τη δοκιμασία αυτή σε όλους τους ενήλικες ασθενείς πριν τη χειρουργική απόφαση και αξιολογούμε αν εμφανίζεται διπλωπία και αν αυτή είναι ανεκτή.

Σε περιπτώσεις παροδικής διπλωπίας μετά την επέμβαση, η αντιμετώπιση είναι συνήθως απλή: αναμονή για την αυτόματη νευρωνική προσαρμογή του εγκεφάλου στη νέα ευθυγράμμιση (η οποία συμβαίνει στην πλειονότητα των περιπτώσεων μέσα σε 4–6 εβδομάδες), και προσωρινή χρήση πρισματικών φακών εάν παραμένει ακόμα  ενοχλητική μετά από αυτό το διάστημα. Ακόμα και στη εξαιρετικά σπάνια περίπτωση επίμονης διπλωπίας, η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών πβ μελέτη ορόσημο Kushner ετ αλ 2002 δήλωσε ικανοποίηση από το συνολικό αποτέλεσμα της επέμβασης, καθώς το αισθητικό/ επανορθωτικό  και λειτουργικό κέρδος υπερτερούσε της διπλωπίας.

Η πλειονότητα των ασθενών χρειάζονται μία μόνο επέμβαση. Περίπου το 20% των ασθενών, παρά την αρχική σαφή βελτίωση, ενδέχεται να ωφεληθούν από μια δεύτερη επέμβαση — είτε γιατί ο στραβισμός δεν διορθώθηκε πλήρως, είτε γιατί με την πάροδο του χρόνου εμφανίστηκε υποτροπή. Η τεχνική των ρυθμιζόμενων ραμμάτων μειώνει αυτό το ποσοστό σημαντικά. Στην περίπτωση της θυροειδικής οφθαλμοπάθειας το αποτέλεσμα είναι λιγότερο προβλέψιμο και είναι συνυφασμένο την κλινική εξέλιξη της νόσου.

Η επέμβαση πραγματοποιείται στους εξωοφθαλμικούς μύες, εκτός της κοιλότητας του οφθαλμού, και ως εκ τούτου οι σοβαρές ενδοφθάλμιες επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες (ενδοφθαλμίτιδα, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς λόγω της επέμβασης: λιγότερο από 1 στις 3.500 επεμβάσεις). Η χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου και ειδικών μικροχειρουργικών ραμμάτων ελαχιστοποιεί ακόμα περαιτέρω αυτούς τους κινδύνους. Τα συνηθέστερα παροδικά μετεγχειρητικά συμπτώματα είναι δακρύρροια, μικρή ερυθρότητα, πτώση βλεφάρου και πιθανώς παροδική διπλωπία (βλ. ενότητα 5). Η πιο συχνή «επιπλοκή» στατιστικά είναι η ελλιπής διόρθωση που μπορεί να χρειαστεί δεύτερη επέμβαση.

Η πρόληψη του στραβισμού βασίζεται κυρίως στην έγκαιρη διάγνωση και την τακτική παρακολούθηση. Ο συστηματικός οφθαλμολογικός έλεγχος σε παιδιά, ιδιαίτερα σε όσες οικογένειες υπάρχει ιστορικό στραβισμού, είναι καθοριστικός για την αποφυγή παραμελημένων καταστάσεων και αμβλυωπίας. Στους ενήλικες, η έγκαιρη εκτίμηση από ειδικό βοηθά στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πριν εξελιχθούν συμπτώματα όπως διπλωπία ή λειτουργική δυσκολία στην όραση.