Από το 1857, όταν ο von Graefe ανακοίνωσε έναν ασθενή με γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια αλλά με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση διατυπώθηκε η άποψη ότι γλαύκωμα δεν είναι απλά μια αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ο Wolff το 1947 υποστήριξε ότι το γλαύκωμα είναι αποτέλεσμα ισχαιμίας του οπτικού νεύρου ενώ οι Duke- Elder θεωρούσαν ότι η αρτηριοσκλήρυνση παίζει έναν σημαντικό ρόλο στο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας.
H αρτηριακή υπέρταση έχει ενοχοποιηθεί για αρκετά χρόνια ως παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση γλαυκώματος. Έχουμε μάθει επίσης ότι αρτηριακή πίεση και ενδοφθάλμια πίεση σχετίζονται και αυτό έχει επιβεβαιωθεί από τη οφθαλμολογική μελέτη Baltimore. Εν τούτοις η σχέση αρτηριακής πίεσης και γλαυκώματος δεν είναι ξεκάθαρη. Η οφθαλμολογική μελέτη Baltimore έδειξε μια μικρή θετική συσχέτιση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας με την υψηλή συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση , η σχέση δεν ήταν γραμμική και ο κίνδυνος αύξανε με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη των 130 mmHg. Η μελέτη Rotterdam βρήκε μια σχέση μεταξύ πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας και συστολικής αρτηριακής πίεσης αλλά όχι και με το γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης ενώ η οφθαλμολογική μελέτη Barbados συμπέρανε ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση από μόνη της δεν είναι παράγοντας κινδύνου για το χρόνιο απλούν γλαύκωμα αλλά έδειξε όπως και η οφθαλμολογική μελέτη Framingham ότι άνθρωποι με ελλείμματα στο οπτικό πεδίο είχαν σημαντικά ελαττωμένη σχέση αρτηριακής προς ενδοφθάλμια πίεση.
Η ομαλή λειτουργία των ιστών εξαρτάται από την διατήρηση ικανής διήθησης με επαρκή αγγειακή ροή. Ένα σημείο κλειδί είναι η ύπαρξη τέτοιας πίεσης διήθησης που να ικανοποιεί τις ανάγκες των ιστών μια διαδικασία που απαιτεί ισορροπία μεταξύ αρτηριακής και φλεβικής πίεσης
Στο μάτι η πίεση διήθησης εκφράζεται σαν τη διαφορά μεταξύ αρτηριακής πίεσης και ενδοφθάλμιας πίεσης (ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ισούται με τα 2/3 ΜΕΣΗΣ Αρτηριακής Πίεσης μείον την Ενδοφθάλμια Πίεση).
Διαταραχές της πίεσης διήθησης μπορεί να προκαλέσουν ισχαιμία και φτωχή αιμάτωση του οπτικού νεύρου με καταστροφικές συνέπειες.
H διατήρηση ικανοποιητικής πίεσης διήθησης εξαρτάται από έναν σύνθετο αυτορυθμιστικό μηχανισμό που ισορροπεί την αρτηριακή πίεση και την ενδοφθάλμια πίεση ούτως ώστε να εξασφαλίζει ικανοποιητική αιμάτωση των οφθαλμικών ιστών. Διαταραχή αυτού του μηχανισμού μπορεί να προκαλέσει όχι μόνο διαταραχή της πίεσης διήθησης αλλά και μεγάλες αυξομειώσεις αυτής, ιδιαίτερα τη νύχτα, που μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση ή σε επιδείνωση υπάρχοντος γλαυκώματος.
ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ
Η σχέση χαμηλής πίεσης διήθησης και χρόνιου απλούν γλαυκώματος (ΧΑΓ) έχει αναφερθεί σε πολλές επιδημιολογικές μελέτες. Έτσι, μια χαμηλή διαστολική πίεση διήθησης, κάτω από 50-55 mmHg, έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με την εμφάνιση χρόνιου απλούν γλαυκώματος σε επιδημιολογικές μελέτες τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ. Ιδιαίτερα διαστολική πίεση διήθησης (ΔΠΔ) μικρότερη των 30 mmHg σχετίζεται με εξαπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΧΑΓ σε σχέση με ΔΠΔ μεγαλύτερη ή ίση των 50 mmHg (Arch Ophthalmol 1995).
Πρόσφατα η μελέτη Barbados επιβεβαίωσε αυτά τα ευρήματα.
ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗΣ ΥΠΑΡΧΟΝΤΟΣ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ
Αν και όλες οι μελέτες δεν συμφωνούν οι αγγειακοί παράγοντες ενοχοποιούνται ότι παίζουν ρόλο στην κλινική πορεία του γλαυκώματος. Επιπλέον η ημερήσια διακύμανση της μέσης οφθαλμικής πίεσης διήθησης σχετίζεται με τη σοβαρότητα της πάθησης στο γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης.
Πρόσφατα η Early Manifest Glaucoma Trial έδειξε ότι γλαυκωματικοί ασθενείς με χαμηλή αρχική συστολική πίεση διήθησης παρουσίαζαν γρηγορότερα επιδείνωση σε σχέση με γλαυκωματικούς ασθενείς με υψηλή συστολική πίεση διήθησης. Παρόμοια αλλά όχι το ίδιο στατιστικά σημαντικά ευρήματα υπήρχαν και για την διαστολική αλλά και για την μέση πίεση διήθησης. Στη ίδια μελέτη ένας άλλος παράγοντας κινδύνου για επιδείνωση ήταν το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.
ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ;
Σε πολλές μελέτες έχει αναφερθεί θετική στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ αρτηριακής πίεσης και ενδοφθάλμιας πίεσης ιδιαίτερα για τη συστολική παρά για τη διαστολική. Για τη συστολική αρτηριακή πίεση εκτιμάται ότι κάθε άνοδος 10 mmHg συνοδεύεται με 0,23- 0,32 mmHg υψηλότερη ενδοφθάλμια πίεση (μελέτες Barbados- Beaver Dam). Τα αποτελέσματα για τη διαστολική αρτηριακή πίεση δεν είναι το ίδιο σταθερά.
Ενώ όμως η σχέση Αρτηριακής πίεσης–Ενδοφθάλμιας Πίεσης είναι σαφής, η σχέση Αρτηριακής πίεσης και Χρόνιου Απλούν Γλαυκώματος δεν είναι. Οι επιδημιολογικές μελέτες μας έχουν δώσει μικτά αποτελέσματα Στην πραγματικότητα μερικές από τις μελέτες που δείχνουν θετική συσχέτιση Αρτηριακής πίεσης και Χρόνιου Απλούν Γλαυκώματος στηρίζονται σε μη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα, ενώ άλλες έχουν βρεί ασθενή ή καθόλου σχέση Αρτηριακής πίεσης και Χρόνιου Απλούν Γλαυκώματος με χαμηλή ή υψηλή Αρτηριακή Πίεση. Στην Early Manifest Glaucoma Trial ασθενείς με υψηλή αρχική συστολική Αρτηριακή Πίεση είχαν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο για επιδείνωση.
Γενικά, όλες οι πρόσφατες μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες υποστηρίζουν πολύ λίγο την σχέση υψηλής Αρτηριακής Πίεσης σαν ένα σημαντικό παράγοντα για την εμφάνιση, επίπτωση και επιδείνωση του γλαυκώματος.
ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΓΛΑΥΚΩΜΑ
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως η σχέση πίεσης διήθησης και γλαυκώματος στη μελέτη Rotterdam υπήρχε μόνο στους ασθενείς που έπαιρναν αντιυπερτασική θεραπεία. Επίσης, σε αντίστοιχη οφθαλμολογική μελέτη της Θεσσαλονίκης βρέθηκε αυξημένη κοίλανση του οπτικού νεύρου και ελάττωση του νευροαμφιβληστροειδικού χείλους (rim) σε ασθενείς χωρίς Χρόνιο Απλούν Γλαύκωμα αλλά με διαστολική πίεση μικρότερη των 90 mmHg που έπαιρναν αντιυπερτασική θεραπεία. Μια πιθανή εξήγηση γι αυτό είναι ότι η σημαντική ελάττωση της Αρτηριακής Πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στο οπτικό νεύρο.
Τα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να έχουν διαφόρου βαθμού επίπτωση στο Χρόνιο Απλούν Γλαύκωμα. Η οφθαλμολογική μελέτη Rotterdam έδειξε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χρόνιου απλούν γλαυκώματος σε ασθενείς που έπαιρναν ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου μετά από παρακολούθηση 6,5 ετών. Αυτοί οι παράγοντες ελαττώνουν την Αρτηριακή Πίεση χωρίς να επηρεάζουν την Ενδοφθάλμια Πίεση ελαττώνοντας έτσι την οφθαλμική πίεση διήθησης, κάτι που μπορεί να εξηγήσει τα ευρήματα. Άρα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή όταν δίνονται αυτοί οι παράγοντες σε γλαυκωματικούς ασθενείς.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1) Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ Αρτηριακής Πίεσης και Ενδοφθάλμιας Πίεσης αλλά παρόμοια σχέση μεταξύ Αρτηριακής Πίεσης και Χρόνιου Απλούν Γλαυκώματος δεν έχει αποδειχτεί. 2) Οι πρόσφατες επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες έχουν βρει ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ χαμηλής Οφθαλμικής Πίεσης Διήθησης και Χρόνιου Απλούν Γλαυκώματος. 3) Το Χρόνιο Απλούν Γλαύκωμα είναι μια πολυπαραγοντική νόσος. Ο αγγειακός παράγοντας και η πίεση διήθησης μπορούν να εμπλέκονται. 4) Η νυχτερινή υπόταση που μπορεί να προκαλούν διάφορα αντιυπερτασικά φάρμακα, μπορεί να οδηγήσει σ’ επιδείνωση των οπτικών πεδίων ενός γλαυκωματικού ασθενούς.
Η εμφάνιση πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας (ΠΓΑΓ) αυξάνει με την ηλικία και είναι σπάνιο πριν την ηλικία των 40. Καθώς όμως όλο και περισσότερες γυναίκες επιλέγουν να γεννήσουν σε μεγαλύτερη ηλικία και η πρόοδος στις μεθόδους εξωσωματικής γονιμοποίησης επιτρέπουν σε μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες ν’ αποκτήσουν παιδί, η συχνότητα του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας στις εγκύους μπορεί ν’ αυξηθεί.
Η αντιμετώπιση του ΠΓΑΓ στις εγκύους και στις γυναίκες που προσπαθούν να μείνουν έγκυες είναι μια πρόκληση αν και, με σπάνιες εξαιρέσεις, ένα προϋπάρχον γλαύκωμα βελτιώνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπρόσθετα δεν θα πρέπει να παραγνωρίζουμε τις πιθανές παρενέργειες των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων και τους κινδύνους μιας πιθανής χειρουργικής επέμβασης.
ΕΝΔΟΦΘΑΛΜΙΑ ΠΙΕΣΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Η ακριβής επίπτωση της εγκυμοσύνης στην Ενδοφθάλμια Πίεση (ΕΟΠ) και στο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας δεν έχει πλήρως μελετηθεί. Μελέτες σε μη γλαυκωματικούς ασθενείς έχουν δείξει μια στατιστικά σημαντική ελάττωση της ΕΟΠ σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σχέση με μη εγκύους κυρίως δε στο τρίτο τρίμηνο. Η εγκυμοσύνη έχει συνδεθεί με μια ελάττωση της ΕΟΠ κατά 10% σε υγιείς οφθαλμούς. Σε μια μελέτη εγκύων γυναικών με οφθαλμική υπερτονία παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση της ΕΟΠ σε σχέση με εγκύους χωρίς υπερτονία. Η ελάττωση αυτή ήταν μεγαλύτερη στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και συνοδευόταν από μικρότερη ημερήσια διακύμανση της ΕΟΠ σε σχέση με μη εγκύους. Οι “Qureshi και συνεργάτες” αναφέρουν επίσης ότι η ελάττωση της ΕΟΠ ήταν μεγαλύτερη στις πολυτόκους απ’ ότι στις πρωτοτόκους και αυτή τη διαφορά την απέδωσαν στο μεγαλύτερο stress των πρωτοτόκων και στις εκκρινόμενες από αυτό ορμόνες (epinephrine & norepinephrine).
Γι’ αυτή την ελάττωση της ΕΟΠ έχουν ενοχοποιηθεί:
1) Η αύξηση της ραγοειδοσκληρικής αποχέτευσης λόγω των ορμονικών αλλαγών (οιστρογόνα, προγεστερόνη, β-HCG).
2) Η παρατηρούμενη οξείδωση κατά τη διάρκεια της κύησης που μπορεί να προκαλέσει ελάττωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού (ΥΥ).
3) Η ελάττωση της πίεσης στις επισκληρικές φλέβες.
4) Τέλος, είναι πιθανό η ελάττωση να μην είναι πραγματική αλλά να οφείλεται σε ελάττωση της κερατοσκληρικής ακαμψίας λόγω των ορμονικών αλλαγών που οδηγούν σε ψευδώς χαμηλές μετρήσεις με το τονόμετρο Goldmann.
Παρά το γεγονός όμως ότι όλες οι πληροφορίες συγκλίνουν στην ελάττωση της ΕΟΠ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ένα προϋπάρχον γλαύκωμα μπορεί να επιδεινωθεί. Σε μια μελέτη των “Brauner και συνεργατών” 36% των οφθαλμών εγκύων με γλαύκωμα παρουσίασαν αύξηση της ΕΟΠ ή επιδείνωση των οπτικών πεδίων.
Ο ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΙΣ ΕΓΚΥΟΥΣ ΜΕ ΓΛΑΥΚΩΜΑ
Σε εγκύους με στενή γωνία μπορεί να συμβεί κρίση οξέως γλαυκώματος κατά τον τοκετό. Σε μια μελέτη που κατέγραψε την ΕΟΠ στη διάρκεια της εξέλιξης του τοκετού βρέθηκε ότι η μέση ΕΟΠ αυξήθηκε κατά 1,4mmHg (στατιστικά σημαντικά), μειώθηκε κατά 3,4 mmHg αμέσως μετά τον τοκετό και επανήλθε στα προ τοκετού επίπεδα σε 72 ώρες. Βέβαια υποθέτουμε ότι η αύξηση της ωκυτοκίνης στη διάρκεια του τοκετού προκαλεί αγγειοσύσπαση και ελάττωση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, ή ότι η εξώθηση μέσω μηχανισμού Valsava είναι υπεύθυνη για την αύξηση της ΕΟΠ. Επίσης τυχόν μεγάλη απώλεια αίματος κατά τον τοκετό μπορεί να οδηγήσει σε παροδική υπόταση και αυξημένο κίνδυνο για επιδείνωση του γλαυκώματος.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Η αντιμετώπιση του γλαυκώματος σε μια έγκυο γυναίκα απαιτεί ισορροπία ανάμεσα στα οφέλη της θεραπείας, τον κίνδυνο για το έμβρυο και τον κίνδυνο για τη μητέρα. 80% περίπου του όγκου μιας οφθαλμικής σταγόνας αποχετεύεται μέσω του ρινοδακρυϊκού πόρου και εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία λόγω της υψηλής αιμάτωσης της περιοχής. Επίσης, τα κολλύρια επειδή παρακάμπτουν το μεταβολισμό τους στο ήπαρ εισέρχονται αυτούσια στην κυκλοφορία και δια μέσω του πλακούντα εισέρχονται αυτούσια στην κυκλοφορία του εμβρύου και εκκρίνονται στο αμνιακό υγρό από τα νεφρά, τους πνεύμονες και το δέρμα. Επειδή η οργανογένεση γίνεται στις 12 πρώτες εβδομάδες της κύησης η πιθανή τερατογόνος δράση των φαρμάκων είναι πιο σοβαρή όταν λαμβάνονται σε αυτή την περίοδο. Κανένα αντιγλαυκωματικό φάρμακο δεν θεωρείται ούτε εντελώς ασφαλές μα ούτε και επιβλαβές. Τα περισσότερα φάρμακα ανήκουν σε κατηγορίες που με βάση αποτελέσματα διαφόρων μελετών φαίνεται ότι δεν προκαλούνται προβλήματα σε ζώα χωρίς όμως να είναι ξεκάθαρο για βλάβες σε έμβρυα.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
1. Η συνύπαρξη γλαυκώματος και εγκυμοσύνης είναι σχετικά σπάνια. Αν και η Ενδοφθάλμια Πίεση συνήθως μειώνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης φαρμακευτική και σπανιότερα χειρουργική θεραπεία μπορεί ν’ απαιτηθεί. Τα περισσότερα αντιγλαυκωματικά κολλύρια κατατάσσονται στην κατηγορία C και είναι μάλλον απίθανο να γίνουν κλινικές μελέτες σε ανθρώπους για περαιτέρω έλεγχο.
2. Σήμερα μόνο η βριμονιδίνη ανήκει στην κατηγορία Β αν και θα πρέπει να διακόπτεται σε θηλάζουσες μητέρες, γιατί εκκρίνεται στο μητρικό γάλα.
3. Η Lasertrabeculoplasty είναι μια ασφαλής και αρκετά αποτελεσματική μέθοδος για να μειωθεί η Ενδοφθάλμια Πίεση και μπορεί να χρησιμοποιείται εναλλακτικά.
4. Αν είναι απολύτως αναγκαίο χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς χρήση αντιμεταβολιτών υπό τοπική αναισθησία μπορεί να γίνει.
5. Όταν είναι αναγκαία η θεραπεία σε μια έγκυο με γλαύκωμα πρέπει να επιλέγεται ο πιο ασφαλής παράγοντας και με τη μικρότερη δοσολογία.
Το γλαύκωμα είναι μια ομάδα οφθαλμικών παθήσεων που προκαλούν βλάβη του οπτικού νεύρου. Είναι, δηλαδή, μια χρόνια εξελικτική νευροπάθεια που συνήθως συνοδεύεται από αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.
Τι δημιουργεί την ενδοφθάλμια πίεση (πίεση στα μάτια);
Η ενδοφθάλμια πίεση δημιουργείται από το υγρό που γεμίζει το πρόσθιο τμήμα του ματιού και ονομάζεται υδατοειδές υγρό. Αυτό το υγρό παράγεται πίσω από την ίριδα σε μια περιοχή που ονομάζεται ακτινωτό σώμα. Το υγρό αυτό δια μέσω της κόρης έρχεται εμπρός από την ίριδα και κινείται προς την περιοχή που σχηματίζεται από τον κερατοειδή (το διαφανές παράθυρο του ματιού) και την ίριδα ,την γωνία του ματιού, απ’ όπου και αποχετεύεται. Στα φυσιολογικά μάτια υπάρχει ισορροπία μεταξύ του παραγόμενου και του αποχετευόμενου υγρού. Όταν αυτή η ισορροπία διαταράσσεται, λόγω συνήθως μείωσης της αποχέτευσης, τότε αυξάνεται η πίεση στα μάτια. {multithumb thumb_width=200}
Είναι πάντα αυξημένη η ενδοφθάλμια πίεση στο Γλαύκωμα;
Όπως αναφέρθηκε ήδη το γλαύκωμα συνήθως συνοδεύεται από αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση στα μάτια. Υπάρχει όμως και το Γλαύκωμα Φυσιολογικής ή Χαμηλής Πίεσης όπου παρατηρείται βλάβη του οπτικού νεύρου χωρίς αύξηση της ενδοφθάλμια πίεση. Σ αυτή τη μορφή γλαυκώματος σημαντικό ρόλο παίζει ο αγγειακός παράγοντας. Επίσης αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μόνο, δεν σημαίνει γλαύκωμα αν δεν παρατηρείται βλάβη του οπτικού νεύρου. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται οφθαλμική υπερτονία
Υπάρχουν διάφοροι τύποι Γλαυκώματος;
Υπάρχουν τέσσερις βασικοί τύποι γλαυκώματος:
Πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας, δευτεροπαθές γλαύκωμα και συγγενές γλαύκωμα.
Πρωτοπαθές Γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας
(χρόνιο απλό Γλαύκωμα)
Είναι ο πιο συχνός τύπος γλαυκώματος. Η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνει με αργό ρυθμό χωρίς παρουσία συμπτωμάτων στα πρώιμα στάδια της πάθησης. Για το λόγο αυτό περίπου το 45% των γλαυκωμάτων είναι αδιάγνωστα σύμφωνα και με τις πιο πρόσφατες στατιστικές.
Πρωτοπαθές Γλαύκωμα κλειστής γωνίας
Αυτός ο τύπος γλαυκώματος είναι συχνότερος στους ασιάτες. Η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνει ξαφνικά (οξύ γλαύκωμα) και προκαλεί έντονο πόνο στην περιοχή του ματιού που συνοδεύεται από έγχρωμους κύκλους γύρω από τα φώτα, θάμπωμα στην όραση και κόκκινο μάτι. Είναι επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση.
Δευτεροπαθές Γλαύκωμα
Μπορεί να είναι είτε ανοιχτής είτε κλειστής γωνίας. Οφείλεται στην ύπαρξη άλλης τοπικής ή συστηματικής αιτίας που προκαλεί αύξηση της ενδοφθάλμια πίεσης.
Συγγενές Γλαύκωμα
Είναι μια σπάνια κατάσταση που εμφανίζεται με συχνότητα περίπου 1:10000γεννήσεις αφορά κυρίως αγόρια και στο 75% είναι αμφοτερόπλευρο μπορεί δε να συνοδεύεται και από άλλα οφθαλμολογικά προβλήματα.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για Γλαύκωμα;
1)Ηλικία
Η συχνότητα του χρόνιου απλού γλαυκώματος αυξάνει με την ηλικία. Είναι ασυνήθιστο κάτω από την ηλικία των 40 αλλά η συχνότητά του αυξάνει στο 2% μετά την ηλικία των 40 και στο 4% του πληθυσμού μετά την ηλικία των 80 ετών
2)Φυλή
Οι μαύροι έχουν 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τους λευκούς να πάθουν γλαύκωμα. Το γλαύκωμα που εμφανίζουν συνήθως είναι πιο επιθετικό και εμφανίζεται σε νεαρότερη ηλικία. Οι ασιάτες έχουν αυξημένο κίνδυνο να πάθουν γλαύκωμα κλειστής γωνίας.
3)Οικογενειακό ιστορικό
Άτομα με οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος έχουν περίπου 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν γλαύκωμα.
4)Διαθλαστικά προβλήματα
Οι μύωπες παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ν’ αναπτύξουν χρόνιο απλό γλαύκωμα και οι υψηλοί υπερμέτρωπες ν αναπτύξουν γλαύκωμα κλειστής γωνίας
5)Καρδιαγγειακοί παράγοντες
Οι πάσχοντες από ημικρανία, σύνδρομο Reynaud, υπόταση, σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο έχουν αυξημένο κίνδυνο να πάθουν γλαύκωμα(ιδιαίτερα γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης)
6)Λεπτός κερατοειδής
Ο κερατοειδής είναι ο διαφανής χιτώνας του ματιού μας που ευρίσκεται εμπρός από την ίριδα. Κερατοειδής λεπτότερος του μέσου όρου αποτελεί παράγοντα κινδύνου τόσο για την εμφάνιση όσο και για την εξέλιξη του γλαυκώματος.
7)Διαβήτης
Οι διαβητικοί παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ν αναπτύξουν γλαύκωμα αν και δεν είναι ξεκάθαρο αν υπάρχει απ ευθείας σχέση μεταξύ τους.
Tι πρέπει να κάνω αν έχω αυξημένο κίνδυνο για Γλαύκωμα;
Όλοι όσοι έχουν παράγοντες κινδύνου για γλαύκωμα πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσιο οφθαλμολογικό έλεγχο που περιλαμβάνει τονομέτρηση (μέτρηση της ενδοφθάλμια πίεσης) και βυθοσκόπηση (έλεγχο του οπτικού νεύρου) Αν υπάρχουν ύποπτα σημεία γλαυκώματος πρέπει να υποβάλλεται και σε εξέταση οπτικού πεδίου.
Θεραπεύεται το Γλαύκωμα;
H βλάβη στο γλαύκωμα είναι μόνιμη αλλά με την κατάλληλη αγωγή μπορεί να προληφθεί ή να ανασταλεί η εξέλιξη της. Η φαρμακευτική αγωγή είναι ιδιαίτερα σημαντική ακόμη κι αν η όραση είναι ή φαίνεται ότι είναι φυσιολογική γιατί η επιδείνωση της μπορεί να συμβεί χωρίς να γίνει αντιληπτή από τον ασθενή
Tι προσφέρει η θεραπεία;
Η θεραπεία βοηθά στο να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση. Ο γιατρός συχνά θέτει την πίεση στόχο. Αυτή είναι η πίεση που ο γιατρός θεωρεί ότι αναστέλλει την εξέλιξη της γλαυκωματικής βλάβης. Μπορεί να αναπροσαρμόζεται ανάλογα με την εικόνα του οπτικού νεύρου και του οπτικού πεδίου
Τι τύποι θεραπείας υπάρχουν;
H αρχική θεραπεία συνήθως είναι οφθαλμικές σταγόνες που σκοπό έχουν να ελαττώσουν την ενδοφθάλμια πίεση. Υπάρχουν πέντε ομάδες τέτοιων φαρμάκων και ο γιατρός σας θα επιλέξει τις κατάλληλες για εσάς. Άλλα φάρμακα μειώνουν την παραγωγή υδατοειδούς υγρού, άλλα αυξάνουν την αποχέτευση και άλλα δρουν και με τους δύο τρόπους. Για να είναι αποτελεσματικά τα φάρμακα θα πρέπει να μπαίνουν τακτικά και σε συνεχή βάση Σε μερικούς ασθενείς η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι επαρκής και απαιτείται LASER ή χειρουργική θεραπεία.
Πώς πρέπει να βάζω τις σταγόνες μου;
Υπάρχουν πολλοί τρόποι να βάζετε τις σταγόνες σας. Ένας απλός τρόπος είναι να γύρετε το κεφάλι σας προς τα πίσω, να τραβήξετε προς τα κάτω το κάτω βλέφαρο και να ρίξετε τη σταγόνα στο χώρο που δημιουργείται ανάμεσα στο μάτι και στο βλέφαρο. Κλείστε απαλά τα μάτια και πιέστε με το δάχτυλο σας στην έσω γωνία του ματιού για περίπου 2-3 λεπτά. Έτσι και το φάρμακο παραμένει περισσότερη ώρα στο μάτι και η πιθανότητα συστηματικών παρενεργειών μειώνεται. Αν χρησιμοποιείτε περισσότερες από μία σταγόνες αφήστε τουλάχιστον πέντε λεπτά μεταξύ τους.
Μπορεί να έχω παρενέργειες από τις σταγόνες;
Όπως όλα τα φάρμακα έτσι και οι σταγόνες για το γλαύκωμα μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες τοπικές ή συστηματικές. Αν παρατηρείτε κάτι ενοχλητικό να συμβαίνει επικοινωνήστε με το γιατρό σας. Μην ξεχάσετε επίσης να ενημερώσετε το γιατρό σας για κάθε άλλο πρόβλημα υγείας που τυχόν έχετε ή για φάρμακα που για άλλες παθήσεις παίρνετε.
Οι πιο συχνές παρενέργειες είναι:
-Αίσθημα ξένου σώματος
-Κόκκινα μάτια
-Θολή όραση
-Πονοκέφαλος
-Διαταραχές της καρδιακής συχνότητας
-Δυσκολία στην αναπνοή
Είναι η Laser θεραπεία κατάλληλη για το Γλαύκωμα;
H θεραπεία με LASER είναι κατάλληλη μόνο για ορισμένους τύπους γλαυκωμάτων. Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι LASER θεραπείας. H ALT (Argon Laser Trabeculoplasty) και η SLT (Selective Laser Trabeculoplasty). Eπίσης το LASER μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν προληπτική θεραπεία σε περιπτώσεις στενής γωνίας (LASER IRIDOTOMY) για αποφυγή κρίσης οξέως γλαυκώματος.
Είναι η Χειρουργική θεραπεία κατάλληλη για το Γλάυκωμα;
Όταν η φαρμακευτική ή η LASER θεραπεία αδυνατεί να ελέγξει την εξέλιξη του γλαυκώματος ή όταν παρατηρείται δυσανεξία ή μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική θεραπεία προχωράμε σε χειρουργική επέμβαση.
Ποια είναι τα είδη χειρουργικών επεμβάσεων για το Γλαύκωμα;
Η πιο συχνή αντιγλαύκωματική επέμβαση είναι η τραμπεκουλεκτομή. Σ αυτήν δημιουργούμε στο άσπρο του ματιού (στο σκληρό χιτώνα) ένα καλυμμένο τούνελ που παροχετεύει το υδατοειδές υγρό από το εσωτερικό του ματιού σε μια μικρή φυσαλίδα κάτω από το άνω βλέφαρο. Έτσι ελαττώνεται η πίεση του υδατοειδούς υγρού και επομένως και η πίεση στο οπτικό νεύρο η οποία προκαλεί την απώλεια της όρασης στο γλαύκωμα.
Οι περισσότερες μελέτες αναφέρουν ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επιτύχουν χαμηλές πιέσεις μετά από μία εγχείρηση τραμπεκουλεκτομής. Το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης
στον έλεγχο της ενδοφθάλμια πίεσης διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του γλαυκώματος, προηγούμενες εγχειρήσεις, τη φυλή την ηλικία και άλλες καταστάσεις. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου το ποσοστό επιτυχίας αγγίζει το 90%. Τα 2/3 των μέσου κινδύνου ασθενών θα επιτύχουν ικανοποιητική πίεση χωρίς σταγόνες. Το 1/3-1/4 των ασθενών θα χρειαστούν και κάποιο φάρμακο και ένα μικρότερο ποσοστό θα χρειαστούν περαιτέρω χειρουργική επέμβαση.
Σπανιότερα κάποιοι ασθενείς θα παρουσιάσουν χαμηλή πίεση για μεγάλο χρονικό διάστημα και θα χρειαστούν επιπλέον χειρουργική επέμβαση για την αύξηση της ενδοφθάλμια πίεσης.
Υπάρχει πρόληψη στο Γλαύκωμα;
Η απώλεια της όρασης στο γλαύκωμα μπορεί ν αποφευχθεί με την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της πάθησης. Όμως ακόμη και στις αναπτυγμένες δυτικές κοινωνίες τα μισά περίπου γλαυκώματα παραμένουν αδιάγνωστα καθώς το γλαύκωμα εμφανίζει συμπτώματα μόνο στα τελευταία στάδια της ασθένειας .Οι ειδικοί τονίζουν πως η ποιότητα ζωής των ασθενών πλήττεται σοβαρά καθώς έχουν μειωμένη ικανότητα εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων που περιλαμβάνουν την οδήγηση, τον εντοπισμό αντικειμένων, το ανεβοκατέβασμα σκάλας και την αναγνώριση προσώπων .
Γι αυτό:
Αν είστε >45 ετών
Αν έχετε οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος
Αν είστε μύωπας
Αν ανήκετε στη μαύρη φυλή
Πρέπει να υποβάλλεστε σε πλήρη οφθαλμολογικό έλεγχο κάθε χρόνο
Τι είναι η νευροπροστασία;
H έννοια της νευροπροστασίας αναπτύχθηκε στα τέλη της προηγούμενης δεκαετίας. Η ιδέα ήταν να κάνουμε τα νευρικά κύτταρα του οπτικού νεύρου ανθεκτικά στη διαδικασία του κυτταρικού θανάτου που ονομάζεται απόπτωση. Αν λοιπόν με κάποιο τρόπο αναστείλουμε το μηχανισμό της απόπτωσης, τότε θα επιτρέψουμε στα νευρικά κύτταρα να επιζήσουν ανεξάρτητα από την ενδοφθάλμια πίεση. Η πρώτη κλινική δοκιμή αφορούσε την ουσία memantine. Δυστυχώς όμως μετά από μακρόχρονες κλινικές δοκιμές τα αποτελέσματα δεν ήταν τα προσδοκώμενα και το ερευνητικό πρόγραμμα διεκόπη. Σήμερα μία άλλη χημική ουσία, η tacrolimus, δοκιμάζεται στο Harvard ενώ στο Johns Hopkins μελετάται η αποτελεσματικότητα ενός γενετικά σχεδιασμένου ιού που ενίεται στον οφθαλμό. Η θεραπεία αυτή στοχεύει στην αλλαγή του γονιδιώματος των γαγγλιακών κυττάρων ούτως ώστε να προστατεύονται από βλαπτικές επιδράσεις.
Ποια είναι τα συμπεράσματα για το Γλαύκωμα;
1.Το γλαύκωμα είναι μια ομάδα παθήσεων που προκαλούν βλάβη του οπτικού νεύρου συνήθως λόγω αύξησης της ενδοφθάλμια πίεση
2.Το γλαύκωμα είναι μια από τις συχνότερες οφθαλμικές παθήσεις στους ηλικιωμένους. περίπου 2% του πληθυσμού πάνω από τα 40 θα παρουσιάσει κάποιο τύπο γλαυκώματος και η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία
3.Υπολογίζεται ότι στις χώρες της ευρωπαϊκής ένωσης σήμερα πάσχουν 9,25 εκατομμύρια άνθρωποι από γλαύκωμα αριθμός που θα φτάσει στα 12,4 εκατομμύρια την επόμενη δεκαετία
4.Αν μείνει χωρίς θεραπεία το γλαύκωμα μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση
5.Παρ’ όλα αυτά η βλάβη μπορεί να περιοριστεί αν το γλαύκωμα διαγνωστεί έγκαιρα και θεραπευτεί
Αποτελεί την πιο συχνά εφαρμοζόμενη θεραπεία στο γλαύκωμα. Κάποια φάρμακα στοχεύουν στη μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού και άλλα στην αύξηση της αποχέτευσης. Τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε σαν μονοθεραπεία είτε σαν συνδυασμένη θεραπεία.
Laser θεραπεία για το γλαύκωμα
Με το laser γλαυκώματος στοχεύουμε είτε στην αύξηση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού όπως συμβαίνει στο συνηθισμένο γλαύκωμα – γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας – είτε στη διευκόλυνση της ροής του υδατοειδούς υγρού δημιουργώντας ένα περιφερικό «άνοιγμα» στην ίριδα (ιριδοτομή) όπως συμβαίνει στο γλαύκωμα στενής γωνίας.
Χειρουργική θεραπεία για το γλαύκωμα
Η χειρουργική γλαυκώματος χρησιμοποιείται συνήθως όταν η συντηρητική θεραπεία αδυνατεί να ελέγξει το γλαύκωμα. Υπάρχουν πολλών ειδών χειρουργικές θεραπείες για το γλαύκωμα, όλες όμως στοχεύουν στη βελτίωση της αποχέτευσης δημιουργώντας ένα νέο αποχετευτικό σύστημα. Στο Athens Vision υπάρχει η δυνατότητα όλων των χειρουργικών επεμβάσεων. Ο γιατρός θα σας προτείνει την καταλληλότερη και ασφαλέστερη επέμβαση για σας. Οι πιο συχνές εγχειρήσεις για το γλαύκωμα είναι η τραμπεκουλεκτομή, η εν τω βαθει σκληρεκτομή και η ένθεση βαλβίδων (Ahmed, Baerveldt).
Σημεία-κλειδιά για την κατανόηση του γλαυκώματος
Στο γλαύκωμα καταστρέφονται οι οπτικές νευρικές ίνες.
Η καταστροφή των οπτικών ινών στο γλαύκωμα είναι μόνιμη.
Η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι η μόνη γνωστή αλλά όχι η μοναδική αιτία γλαυκώματος
Η συνεχής αξιολόγηση του γλαυκώματος εξαρτάται από την τακτική εξέταση του οπτικού νεύρου και των οπτικών πεδίων παράλληλα με την μέτρηση της πίεσης.
Η εποχή που η διάγνωση του γλαυκώματος βασιζόταν μόνο στην μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης έχει παρέλθει. Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (>21mmHg) δεν σημαίνει από μόνη της γλαύκωμα, όπως χαμηλή ενδοφθάλμια πίεση (<21mmHg) δεν αποκλείει το γλαύκωμα (γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης). Η διάγνωση του γλαυκώματος γίνεται με την αξιολόγηση του ιστορικού του ατόμου σε συνδυασμό με τις εξής οφθαλμολογικές εξετάσεις:
Τονομέτρηση
Γωνιοσκοπία
Αξιολόγηση του οπτικού νεύρου και των νευρικών ινών
Έλεγχος των οπτικών πεδίων
Τονομέτρηση
Το ερώτημα αν η πίεση που μετράται κάθε φορά είναι η πραγματική ή όχι, απασχολεί πάντα τον οφθαλμίατρο.
Στο Ιατρικό Ινστιτούτο Οφθαλμολογίας Athens Vision για τη διάγνωση του γλαυκώματος πέρα από το κλασσικό τονόμετρο Goldmann, χρησιμοποιεί δύο προηγμένης τεχνολογίας τονόμετρα: το ψηφιακό τονόμετρο Pascal και το τονόμετρο Ocular Response Analyser (ORA). Τα δύο αυτά τονόμετρα μπορούν να μας δώσουν την πραγματική ενδοφθάλμια πίεση ελαχιστοποιώντας την επίδραση παραγόντων που ποικίλουν από εξεταζόμενο σε εξεταζόμενο (πάχος κερατοειδούς αντίσταση κερατοειδούς, υποκειμενική εκτίμηση του οφθαλμιάτρου) και βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση του γλαυκώματος.
Αξιολόγηση του οπτικού νεύρου και των νευρικών ινών
Η εξέταση του οπτικού νεύρου για τη διάγνωση του γλαυκώματος γίνεται από τον οφθαλμίατρο με το οφθαλμοσκόπιο. Με το όργανο αυτό ελέγχουμε το μέγεθος της κοίλανσης του οπτικού νεύρου. Κοίλανση μεγαλύτερη του φυσιολογικού ή διαφορετικού μεγέθους κοίλανση ανάμεσα στα δύο μάτια ενός εξεταζομένου μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση του γλαυκώματος (εικ.4).
Η αντικειμενική και ποσοτική καταγραφή της βλάβης του οπτικού νεύρου επιτυγχάνεται με τους αναλυτές του οπτικού νεύρου και της στιβάδας των νευρικών ινών (LST GDx OCT). Με αυτούς γίνεται τοπογραφική ανάλυση της οπτικής θηλής και μέτρηση του πάχους των οπτικών ινών. Στο Athens Vision διαθέτουμε το OCT τελευταίας γενιάς (Fourier domain OCT) με ανάλυση της τάξης των 6μm, μεγάλη ταχύτητα επεξεργασίας και δυνατότητα τρισδιάστατης απεικόνισης του οπτικού νεύρου και του πάχους της στιβάδας των οπτικών ινών . Υπάρχει επίσης η δυνατότητα μέτρησης του αριθμού των γαγγλιακών κυττάρων στη περιοχή της ωχράς κηλίδας. Οι απολήξεις των κυττάρων αυτών σχηματίζουν το οπτικό νεύρο. Η καταγραφή αυτών των παραμέτρων συμβάλλει στην πρώιμη διάγνωση του γλαυκώματος, καθώς όπως είναι γενικά αποδεκτό οι δομικές αλλαγές προηγούνται των λειτουργικών στο γλαύκωμα.
Έλεγχος των οπτικών πεδίων
Με την εξέταση των οπτικών πεδίων καταγράφουμε το ποσοστό των νευρικών ινών που έχουν καταστραφεί από το γλαύκωμα. Βασίζεται στην ικανότητα του εξεταζομένου να αναγνωρίζει το φως σε κάθε περιοχή του αμφιβληστροειδή χιτώνα. Η εξέταση αυτή είναι απαραίτητη και πρέπει να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα προκειμένου να διαπιστώνονται οι πιθανές μεταβολές στο πεδίο της όρασης και να παρακολουθούνται οι πιθανές επιδεινώσεις (σκοτώματα).
Οι καλά πληροφορημένοι ασθενείς δεν ρωτούν “Πώς είναι η πίεση γιατρέ;”
αλλά “Πώς είναι το οπτικό μου νεύρο;”
Το γλαύκωμα είναι μια ομάδα παθήσεων του οφθαλμού που οδηγούν σε βραδεία προοδευτική εκφύλιση του οπτικού νεύρου, του «καλωδίου» δηλαδή που μεταφέρει την εικόνα στον εγκέφαλο. Σήμερα το γλαύκωμα είναι η 2η πιο συχνή αιτία μη αναστρέψιμης απώλειας της όρασης στον κόσμο. Θα έχετε ίσως πληροφορηθεί ότι το γλαύκωμα στα αρχικά στάδια δεν προκαλεί συμπτώματα. Σαν συνέπεια περίπου 50% των πασχόντων από γλαύκωμα στην Ελλάδα δε γνωρίζουν την κατάστασή τους και έτσι δεν μπορούν να επωφεληθούν από οποιαδήποτε θεραπεία. Η καθιέρωση της 12ης Μαρτίου ως Παγκόσμια Μέρα κατά του Γλαυκώματος αποσκοπεί στην ευαισθητοποίηση του κοινού.
Παράγοντες κινδύνου για την νόσο αυτή αποτελούν η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (πίεση εντός του οφθαλμού), το οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος, η ηλικία, το χαμηλό πάχος κερατοειδούς, η μυωπία και η αφρικανική φυλή. Το γλαύκωμα μπορεί να διαγνωσθεί με μία εμπεριστατωμένη οφθαλμολογική εξέταση και ανάλογα με την περίπτωση με κάποιες εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. εξέταση οπτικών πεδίων, φωτογράφηση του οπτικού νεύρου, ανάλυση οπτικών ινών κ.ο.κ.). Σκοπός της πρωτοβουλίας μας, η οποία στηρίζεται συλλογικά από όλους τους ιατρούς και εργαζόμενους στο Athens Vision και εντάσσεται στις δραστηριότητες τις Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Γλαυκώματος, είναι να απαντήσουμε στο ερώτημα αν εσείς ανήκετε σε κάποια ομάδα υψηλού κινδύνου και αν χρειάζεστε περαιτέρω έλεγχο. Η εξέτασή σας δεν θα διαρκέσει περισσότερο από 10-15 λεπτά και στο τέλος θα λάβετε μία έγκυρη εκτίμηση αν και πόσο άμεσα θα πρέπει να γίνει μια περαιτέρω πιο λεπτομερής διερεύνηση για τη συγκεκριμένη νόσο. Αλλά ακόμα και αν σήμερα διαπιστώσουμε ότι δεν ανήκετε σε ομάδα υψηλού κινδύνου και κατά συνέπεια δεν συντρέχει λόγος περαιτέρω διερεύνησης αυτό δυστυχώς δεν αποκλείει το γλαύκωμα στο εφ’ όρου ζωής, δεδομένου ότι η συχνότητα του γλαυκώματος αυξάνει με την ηλικία. Δυστυχώς η μεγάλη ανταπόκρισή σας δεν μας επιτρέπει να δώσουμε άμεσα λύση σε κάποια άλλα προβλήματα το οποία ενδεχομένως αντιμετωπίζετε όπως μυωπία, πρεσβυωπία, διαβήτης, καταρράκτης αλλά θα καταβάλουμε κάθε προσπάθεια να σας κατευθύνουμε κατάλληλα Επίσης να τονίσουμε ότι η παρούσα εξέταση δεν υποκαθιστά μια ολοκληρωμένη οφθαλμολογική εξέταση η οποία περιλαμβάνει και μυδρίαση-βυθοσκόπηση (διαστολή της κόρης με κολλύρια) και πρέπει να γίνεται κάθε 1-2 έτη για καθένα από εμάς εφόσον δεν αντιμετωπίζει ειδικά προβλήματα.
