Βιτρεκτομή (υαλοειδεκτομή) είναι ένας τύπος χειρουργικής επέμβασης με την οποία θεραπεύονται παθήσεις του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς. Ο αμφιβληστροειδής είναι ένας φωτοευαίσθητος χιτώνας στο πίσω μέρος του ματιού. Το υαλοειδές είναι μια διάφανη ζελατινούχος ουσία που πληρεί το εσωτερικό του ματιού. Η ουσία αυτή αφαιρείται κατά τη διάρκεια της βιτρεκτομής και αντικαθίσταται συνήθως από ενα αλατούχο υδατικό διάλυμα.
Πότε χρειάζεται η βιτρεκτομή
Ο οφθαλμίατρος σας θα προτείνει χειρουργείο βιτρεκτομής για να θεραπεύσει τις ακόλουθες παθήσεις:
διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, εφόσον υπάρχει αιμορραγία ή ουλώδης ιστός
ορισμένοι τύποι αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς
λοίμωξη εντός του οφθαλμού
σοβαρό οφθαλμικό τραύμα
επαμφιβληστροειδική μεμβράνη
οπή ωχράς κηλίδας
εκτεταμένη αιμορραγία σε εκφύλιση της ωχράς κηλίδας
ορισμένα προβλήματα μετά εγχείρηση καταρράκτη
Βελτίωση της όρασης με βιτρεκτομή
Η βιτρεκτομή συχνά βελτιώνει ή σταθεροποιεί την όραση μας, καθώς αφαιρεί αίμα ή και θολερότητες του υαλοειδούς (από λοίμωξη ή φλεγμονή) που παρεμποδίζουν την εστίαση του φωτός στον αμφιβληστροειδή. Αφαιρεί επίσης ουλώδη ιστό ή μεμβράνες που διαταράσσουν την αρχιτεκτονική του αμφιβληστροειδούς. Ακόμη και ξένα σώματα που διατιτραίνουν το μάτι μετά από τραυματισμούς αφαιρούνται με βιτρεκτομή.
Τι πρέπει να περιμένω από μια βιτρεκτομή
ΠΡΙΝ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Ο οφθαλμίατρος σας και εσείς θα αποφασίσετε για το εάν η επέμβαση θα γίνει με τοπική ή γενική αναισθησία. Στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών μας η βιτρεκτομή γίνεται υπο τοπική αναισθησία και είναι ένα «χειρουργείο ημέρας», δεν απαιτεί δηλαδή την παραμονή σας σε νοσοκομείο.
ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ
Η διάρκεια της επέμβασης εξαρτάται από τη πάθηση σας, σε γενικές γραμμές όμως είναι μεταξύ 30 – 90 λεπτά. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο οφθαλμίατρος σας μπορεί να συνδυάσει τη βιτρεκτομή με κάποια άλλη απαραίτητη επέμβαση, όπως π.χ. μεταμόσχευση κερατοειδούς ή επέμβαση καταρράκτη. Κατά τη διάρκεια της βιτρεκτομής ο χειρουργός σας χρησιμοποιεί μικροσκόπιο υψηλής ευκρίνειας και πληθώρα εργαλείων μικροχειρουργικής τα οποία τοποθετεί μέσα από μικρές τομές στον σκληρό (άσπρο) χιτώνα του ματιού. Προκειμένου να επιτύχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα κάνει ένα ή και περισσότερα απ’τα ακόλουθα:
αφαιρεί το θολερό υαλοειδές
αφαιρεί τις μεμβράνες και τον ουλώδη ιστό
αφαιρεί τα ξένα σώματα που βρίσκει μέσα στο μάτι
εφαρμόζει laser σε ρωγμές του αμφιβληστροειδούς
τοποθετεί αέρα ή αέριο για να κρατήσει τον αμφιβληστροειδή στη θέση του (αυτό απορροφάται μόνο του τις επόμενες ημέρες)
τοποθετεί ειδικό υγρό σιλικόνης (απαιτεί αφαίρεση σε δεύτερο χρόνο)
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Μια μικρού βαθμού δυσφορία είναι αναμενόμενη μετά την επέμβαση. Συχνά τοποθετείται ένας επίδεσμος για μια ημέρα. Θα σας δοθούν κολλύρια για τις πρώτες 3-4 εβδομάδες. Ο χειρουργός σας θα σας συμβουλεύσει για το πότε θα μπορέσετε να επιστρέψετε στη φυσιολογική σας δραστηριότητα. Εάν το χειρουργείο σας απαιτεί τη τοποθέτηση αερίου ο χειρουργός σας θα σας ενημερώσει για τη σωστή θέση του κεφαλιού σας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο και μέχρι να απορροφηθεί το αέριο. Δεν πρέπει να ταξιδέψετε με αεροπλάνο ή να ανέβετε σε μεγάλο υψόμετρο μέχρι να απορροφηθεί πλήρως το αέριο. Μια απότομη άνοδος σε μεγάλο υψόμετρο μπορεί να προκαλέσει μια εξαιρετικά επικίνδυνη αύξηση στη πίεση του ματιού σας. Κίνδυνοι της βιτρεκτομής
Κάθε χειρουργική πράξη έχει κινδύνους, οι κίνδυνοι όμως της βιτρεκτομής είναι μικρότεροι από τα οφέλη που έχει για την όραση σας. Κάποιοι από αυτούς είναι:
λοίμωξη
αιμορραγία
αποκόλληση αμφιβληστροειδούς
μειωμένη οπτική οξύτητα
υψηλή ενδοφθάλμια πίεση
καταρρακτογένεση
Η βιτρεκτομή φαίνεται ότι επιταχύνει την ανάπτυξη καταρράκτη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αυτό δεν συμβαίνει αμέσως μετά το χειρουργείο, αλλά συνήθως σε μια προοπτική πολλών μηνών μετά τη βιτρεκτομή.
Βελτίωση της όρασης μετά τη βιτρεκτομή
Το τελικό αποτέλεσμα όσον αφορά την οπτική οξύτητα εξαρτάται από την υποκείμενη πάθηση, και ειδικότερα απ’το κατά πόσο η πάθηση σας προκάλεσε μόνιμες βλάβες στον αμφιβληστροειδή πριν τη βιτρεκτομή. Ο οφθαλμίατρος θα συζητήσει μαζί σας και θα σας ενημερώσει για το ποιό είναι το προσδοκώμενο αποτέλεσμα για την περίπτωση σας.
Δυνατότητα βιτρεκτομής χωρίς ράμματα
Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται διεθνώς επέμβαση βιτρεκτομής μέσω μικρότερων τομών που δεν απαιτούν χρήση ραμμάτων. Παρότι οι γενικές αρχές της τεχνικής παραμένουν σταθερές, η λιγότερο επεμβατική χειρουργική αυτή προσφέρει το μεγάλο πλεονέκτημα της μείωσης του χειρουργικού χρόνου αλλά και της συντομότατης καθώς και ανώδυνης μετεγχειρητικής ανάνηψης. Ο χειρουργός σας θα σας ενημερώσει για το κατά πόσο είστε υποψήφιος/α για αυτού του είδους βιτρεκτομή και θα σας εξηγήσει τα πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα της σε σύγκριση με τη μέθοδο των μεγαλύτερων τομών.
Η υαλοειδεκτομή είναι η επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται – μερικώς έστω – το υαλοειδές, το ζελέ το οποίο πληρεί το εσωτερικό του οφθαλμού μας. Το υαλοειδές είναι ένα αρχικά παχύρρευστο διαφανές ζελέ το οποίο με τη πάροδο του χρόνου ρευστοποιείται, γίνεται δηλαδή περισσότερο υδαρές. Πληθώρα οφθαλμικών παθήσεων αφορούν άμεσα ή έμμεσα το υαλοειδές, η αφαίρεση του οποίου δίνει πλέον λύσεις σε μέχρι πρόσφατα δυσεπίλυτα προβλήματα. Η υαλοειδεκτομή δίνει τη δυνατότητα πρόσβασης στον εξειδικευμένο χειρουργό οφθαλμίατρο στον «βυθό» του οφθαλμού, στον αμφιβληστροειδή προκειμένου να αντιμετωπίσει παθήσεις που απειλούν άμεσα την όρασή μας.
Η υαλοειδεκτομή στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία σε συνθήκες περιπατητικού χειρουργείου ημέρας. Ο οφθαλμός αρχικά αναισθητοποιείται με τη βοήθεια σταγόνων, και κατόπιν με την έγχυση αναισθητικού γύρω από τον οφθαλμό με τη χρήση ατραυματικής κάννουλας αποφεύγοντας έτσι τη χρήση τραυματικής βελόνης. Στα πρότυπα της ελάχιστα επεμβατικής λαπαροσκοπικής χειρουργικής χρησιμοποιούνται συνήθως 3 μικροσκοπικές τομές (διαμέτρου < 0.5mm) στον σκληρό χιτώνα του οφθαλμού («άσπρο του ματιού») διά μέσου των οποίων τοποθετούνται ειδικά διαμορφωμένα μικρο-trocars. H μια τομή χρησιμοποιείται για την έγχυση ειδικού διαλύματος προκειμένου να διατηρηθεί σταθερή η πίεση του εσωτερικού διαμερίσματος του οφθαλμού, η δεύτερη τομή χρησιμοποιείται για τη δίοδο ειδικών εργαλείων φωτισμού (probe ενδοφωτισμού xenon), και η τρίτη για τη δίοδο μικροεργαλείων (μικρολαβίδες, μικροψαλίδια, probes laser) που είναι απαραίτητα για την επίτευξη του εκάστοτε χειρουργικού στόχου. Η επισκόπηση του «βυθού» του οφθαλμού επιτυγχάνεται με τη βοήθεια εξελιγμένων πανοραμικών φακών μέσω της μυδριασμένης κόρης του οφθαλμού. Με την ολοκλήρωση της υαλοειδεκτομής το εσωτερικό του οφθαλμού πληρείται με ειδικό διάλυμα (BSS plus), αέρα, αέριο (SF6 ή C3F8) ή λάδι σιλικόνης ανάλογα με την υποκείμενη παθολογία του αμφιβληστροειδούς. Συνήθως η ένθεση ραμμάτων δεν είναι απαραίτητη, καθώς η γεωμετρία των τομών είναι τέτοια που επιτρέπει ικανοποιητική σύγκλειση χωρίς ράμματα (υαλοειδεκτομή «χωρίς ράμματα»).
Η υαλοειδεκτομή αφορά πληθώρα οφθαλμικών παθήεων άλλοτε άλλης βαρύτητας και πρόγνωσης:
Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια
Το υαλοειδές θολώνει λόγω αιμορραγίας που προέρχεται από παθολογικά νεοαγγεία του αμφιβληστροειδούς (αιμορραγία υαλοειδούς). Με την υαλοειδεκτομή το θολό υαλοειδές αφαιρείται και τοποθετείται διεγχειρητικά laser προκειμένου να αποφευχθούν παρόμοιες αιμορραγίες στο μέλλον. Σε όψιμα στάδια της πάθησης τα παθολογικά νεοαγγεία επίσης δημιουργούν εστίες ουλοποίησης με συνεπακόλουθη μετατόπιση-έλξη του αμφιβληστροειδούς (ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς) η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί πλέον μόνο με την υαλοειδεκτομή, κατά την οποία αφαιρούνται όλες οι εστίες ουλοποίησης και επανέρχεται ο αμφιβληστροειδής στη φυσιολογική του θέση συχνά με τη βοήθεια υλικών επιπωματισμού (αέρας, αέριο ή λάδι σιλικόνης). Τέλος η υαλοειδεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί σε επιλεγμένα περιστατικά έλξης της ωχράς κηλίδας, της κεντρικής δηλαδή περιοχής του αμφιβληστροειδούς, με συνεπακόλουθο οίδημα (διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας).
Αποκόλληση Αμφιβληστροειδούς
Με την αφαίρεση του υαλοειδούς δίνεται η δυνατότητα αφαίρεσης του υγρού που βρίσκεται κάτω από τον αμφιβληστροειδή («επιπέδωση» του αμφιβληστροειδούς εκ των έσω) και τοποθέτησης laser προκειμένου να «σφραγιστούν» όλες οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς που οδήγησαν στην αποκόλληση. Ακολουθεί η ένθεση υλικού επιπωματισμού (αέρας, αέριο ή λάδι σιλικόνης) προκειμένου να διατηρηθεί ο αμφιβληστροειδής στη φυσιολογική του θέση άμεσα μετεγχειρητικά.
Επιαμφιβληστροειδική Μεμβράνη
Μετά την αφαίρεση του υαλοειδούς ο χειρουργός αφαιρεί ατραυματικά την μεμβράνη που βρίσκεται μπροστά από την ωχρά κηλίδα με τη βοήθεια ειδικών μικρολαβίδων και τη καθοδήγηση νεότερων χρωστικών επισήμανσης των ιστών.
Οπή Ωχράς Κηλίδας
Η αφαίρεση του υαλοειδούς επιτρέπει στον χειρουργό αφενός την ένθεση υλικού επιπωματισμού της οπής (αέρας ή αέριο) και αφετέρου την αφαίρεση μιας λεπτής μεμβράνης που έλκει τα χείλη της οπής (έσω αφοριστική μεμβράνη) προκειμένου να επιτευχθεί ομαλή σύγκλειση της οπής και βελτίωση της όρασης των ασθενών.
Θολερότητες Υαλοειδούς
Πέρα της υαλοειδικής αιμορραγίας, υπάρχουν κάποιες παθήσεις που καθιστούν αδιαφανές το υαλοειδές. Η χρόνια ραγοειδίτιδα ποικίλης αιτιολογίας (χρόνια φλεγμονή του οφθαλμού) συχνά συνεπάγεται ένα «βρώμικο» υαλοειδές που περιορίζει την όραση. Η αστεροειδής υάλωση συχνά δυσχεραίνει την επισκόπηση του αμφιβληστροειδούς λόγω υαλοειδικών θολεροτήτων. Η υαλοειδεκτομή σε τέτοιου είδους περιστατικά συχνά επαναφέρει την οπτική λειτουργία των ασθενών και επιτρέπει στον θεράποντα οφθαλμίατρο την ορθή παρακολούθηση του «βυθού».
Επιπλοκές Εγχείρησης Καταρράκτη
Σε σπάνιες περιπτώσεις εμβύθισης του καταρρακτικού φακού στην υαλοειδική κοιλότητα του οφθαλμού η υαλοειδεκτομή επιτρέπει στον εξειδικευμένο χειρουργό την ατραυματική και ασφαλή αφαίρεση του φακού (φακεκτομή), καθώς και την άρτια λειτουργική και ανατομική αποκατάσταση του οφθαλμού στον ίδιο χρόνο.
Η υαλοειδεκτομή παρέχει τη δυνατότητα πρόσβασης και χειρισμών στην ωχρά κηλίδα σε δύσκολες περιπτώσεις εκτεταμένης αιμορραγίας κάτω από το κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδούς, όπως π.χ. στην ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς. Με τις νεότερες χειρουργικές τεχνικές γίνεται έγχυση θρομβολυτικού φαρμάκου (tPA) μέσα στο αιμάτωμα και γίνεται μερική ανταλλαγή αέρα προκειμένου να μετατοπιστεί η αιμορραγία μακριά από την ωχρά κηλίδα. Για περισσότερο εκτεταμένες αιμορραγίες υπάρχει ακόμη η δυνατότητα μετατόπιση ς του αμφιβληστροειδούς με ή χωρίς ταυτόχρονη αφαίρεση των παθολογικών νεοαγγείων κάτω από την ωχρά κηλίδα.
Επιπλοκές Φλεβικών Αποφράξεων Αμφιβληστροειδούς
Η υαλοειδεκτομή ενδείκνυται σε περιστατικά υαλοειδικής αιμορραγίας και επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης σε έδαφος κλαδικής ή κεντρικής απόφραξης φλέβας του αμφιβληστροειδούς. Φαίνεται πως έχει ακόμη θέση στη θεραπευτική επιλεγμένων περιστατικών κλαδικών θρομβώσεων πρόσφατης έναρξης επιδιώκωντας την άμεση αποκατάσταση της βατότητας της φλέβας (ελυτροτομή – limited sheath manipulation).
Διαγνωστική Υαλοειδεκτομή
Σε περιστατικά οφθαλμικής φλεγμονής αδιευκρίνιστης αιτιολογίας (λοιμώδους ή νεοπλασματικής) η υαλοειδεκτομή με ή χωρίς βιοψία του αμφιβληστροειδούς-χοριοειδούς δίνει τη δυνατότητα λήψης παθολογικού ιστού για περαιτέρω ιστολογική-κυτταρολογική εξέταση προκειμένου να τεθεί η ορθή διάγνωση και να δοθεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η υαλοειδεκτομή συχνά μπορεί να συνδυαστεί με ένθεση φαραμακευτικών ενθεμάτων (sustained release implants) εφόσον αποκλειστεί η λοιμώδης ή νεοπλασματική βάση τέτοιου είδους χρόνιας οφθαλμικής φλεγμονής.
Αμφιβληστροειδοπάθεια Προωρότητας
Η υαλοειδεκτομή παρέχει τη δυνατότητα στον θεράποντα οφθαλμίατρο να αντιμετωπίσει επιτυχώς περίπλοκα περιστατικά αμφιβληστροειδοπάθειας σε πρόωρα νεογνά. Στα όψιμα στάδια της πάθησης (στάδια 4 και 5) εμφανίζεται αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς που αντιμετωπίζεται αιτιολογικά με την υαλοειδεκτομή. Οι τεχνολογικές εξελίξεις καθιστούν εφικτή τη χειρουργική αντιμετώπιση περιστατικών που μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν ανεγχείρητα.
Στο τμήμα μικροχειρουργικής του αμφιβληστροειδούς του Athens Vision η υαλοειδεκτομή πραγματοποιείται με βάση τα πλέον σύγχρονα διεθνή δεδομένα αναφοράς σε συνθήκες περιπατητικού χειρουργείου ημέρας. Υπό τοπική-περιοχική αναισθησία και πλήρη αναισθησιολογική κάλυψη αντιμετωπίζεται ολόκληρο το φάσμα παθήσεων του υαλοειδούς-αμφιβληστροειδούς με την υποστήριξη τεχνολογίας αιχμής.
Ελάχιστα επεμβατική υαλοειδεκτομή 23g ή 25g
O εξειδικευμένος χειρουργός του τμήματος Αλέξανδρος Χαρώνης υπήρξε ο πρώτος Έλληνας χειρουργός που εκπαιδεύτηκε και εφάρμοσε την υαλοειδεκτομή «χωρίς ράμματα» 25g καθοδηγούμενος από τον εφευρέτη της τεχνικής Eugene de Juan (Doheny Retina Institute 6/2002). Υπήρξε ένας από τους πρώτους fellows παγκοσμίως που έμαθε την υαλοειδεκτομή μέσα στο νέο περιβάλλον ελάχιστης επεμβατικότητας από τους ίδιους τους σχεδιαστές της και έζησε όλα τα στάδια της εξέλιξής της μέχρι την εν γένει καθιέρωσή της.
Σύστημα υαλοειδεκτομής υψηλών κοπών
Το τμήμα υποστηρίζεται από το μηχάνημα Accurus υψηλών κοπών (2500cpm) με σύστημα αυτοματοποιημένης διατήρησης της ενδοφθάμιας πίεσης (VGFI).
Πηγή ενδοφωτισμού Xenon
Ο ενδοφωτισμός αποτελεί σημαντικό κομμάτι που αφορά την ασφάλεια αλλά και την αποτελεσματικότητα της υαλοειδεκτομής μέσω μικρών τομών. Η πηγή «ψυχρού» ενδοφωτισμού xenon παρέχει φωτισμό υψηλής διακριτικής ικανότητας με ασφαλές προφίλ φωτοτοξικότητας για τον αμφιβληστροειδή. Διευκολύνει επίσης την εφαρμογή πρόσθετου ενδοφωτισμού τύπου «οροφής» προκειμένου να γίνουν εφικτοί αμφίχειροι χειρισμοί εντός του εσωτερικού του οφθαλμού.
Laser solid state diode 810nm + green 532nm
Το τμήμα υποστηρίζεται από δύο ξεχωριστές μονάδες laser με ακροπομπούς τελευταίας γενιάς προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα σε εξατομικευμένη βάση.
Σχεδιασμένη με βάση πρότυπα κορυφαίων κέντρων περιπατητικής μικροχειρουργικής του οφθαλμού των ΗΠΑ η αίθουσα χειρουργικής του αμφιβληστροειδούς του Athens Vision υποστηρίζεται από τελευταίας γενιάς μικροσκόπιο Leica με φηφιακό επεξεργαστή της εικόνας και εξελιγμένο σύστημα πανοραμικής επισκόπησης του οπισθίου ημιμορίου.
Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση πολλών παθήσεων του αμφιβληστροειδούς βασίζεται στη χορήγηση φαρμάκων εντός του οφθαλμού, μέσα δηλαδή στην υαλοειδική κοιλότητα του οφθαλμού. Τα φάρμακα αυτά, είτε είναι πρωτείνες κατά του VEGF, είτε σκευάσματα κορτιζόνης, είτε και αντιϊκά σκευάσματα, έχουν πεπερασμένο χρόνο δράσης μέσα στο μάτι. Δρουν δηλαδή μόνο για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα που προσδιορίζεται από το χρόνο παραμονής του εκάστοτε φαρμάκου μέσα στο μάτι. Επομένως συχνά κρίνεται απαραίτητη η επανάληψη της έγχυσης του εκάστοτε φαρμάκου προκειμένου να επιτευχθεί ένα περισσότερο μακροπρόθεσμο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Προκειμένου να περιοριστεί ο αριθμός των επαναλαμβανόμενων φαρμακευτικών εγχύσεων σύγχρονες έρευνες επικεντρώνονται σε μια νεότερη πλατφόρμα φαρμακοθεραπείας που στοχεύει στη βραδεία αποδέσμευση θεραπευτικών παραγόντων μέσα στο μάτι.
Τι είναι τα ενδουαλοειδικά ενθέματα
Είναι θεραπευτικές μικροσυσκευές που αποδεσμεύουν σε ελεγχόμενες συγκεντρώσεις φαρμακευτικούς παράγοντες εντός της υαλοειδικής κοιλότητας επιτυγχάνοντας ένα μακροχρόνιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τα ενθέματα αυτά τοποθετούνται – ανάλογα με τον επιμέρους σχεδιασμό τους – στο ιατρείο ή στο χειρουργείο από τον οφθαλμίατρό σας. Ο σχεδιασμός των επιμέρους ενθεμάτων ποικίλει, ανάλογα με τον θεραπευτικό παράγοντα που εκλύεται καθώς και τον επιθυμητό χρόνο δράσης αυτού μέσα στο μάτι.
Ποια είναι τα διαθέσιμα ενδουαλοειδικά ενθέματα και ποιες παθήσεις θεραπεύουν
Το πρώτο ένθεμα που εφαρμόστηκε στη κλινική πράξη ήταν το ένθεμα γανκυκλοβίρης (Vitrasert – ganciclovir implant), το οποίο χρησιμοποιήθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1990 για τη καταπολέμηση της αμφιβληστροειδίτιδας από κυτταρομεγαλοϊό (CMV retinitis) σε ασθενείς τελικού σταδίου με AIDS. Στην πλατφόρμα αυτή στηρίχθηκε το ένθεμα φλουοσινολόνης (Retisert – fluocinolone implant), το οποίο εγκρίθηκε από το FDA των ΗΠΑ στα μέσα της δεκαετίας του 2000 για την αντιμετώπιση χρόνιων ενδοφθάλμιων φλεγμονών. Το ένθεμα αυτό αποδεσμεύει ένα ισχυρό κορτιζονούχο σκεύασμα σε μια προβλέψιμη συγκέντρωση για περίπου 3 χρόνια. Πρόσφατα εγκρίθηκε από το FDA των ΗΠΑ το ένθεμα δεξαμεθαζόνης (Ozurdex), το οποίο είναι βιοδιασπούμενο, απορροφάται δηλαδή με προβλέψιμο ρυθμό από τον οφθαλμό μας απελευθερώνοντας ένα ισχυρό κορτιζονούχο σκεύασμα για τη καταπολέμηση του οιδήματος της ωχράς κηλίδας λόγω φλεβικής απόφραξης του αμφιβληστροειδούς. Το Ozurdex τοποθετείται υπό τοπική αναισθησία στο ιατρείο του οφθαλμιάτρου σας και ο χρόνος δράσης του προσεγγίζει τους 6 μήνες. Παρόμοια βιοδιασπούμενα ενθέματα βρίσκονται στο τελικό στάδιο ανάπτυξής τους και αναμένονται σύντομα στη κλινική πράξη (π.χ. Iluvien). Σε όψιμο στάδιο ανάπτυξης βρίσκεται επίσης ένα ένθεμα που εκλύει έναν αυξητικό «νευροπροστατευτικό» παράγοντα (Ciliary Neurotrophic Factor, CNTF) που στοχεύει στη διατήρηση της λειτουργικότητας των κυττάρων της όρασης σε παθήσεις όπως η «ξηρά» ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, ή η μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια. Το τελευταίο αυτό ένθεμα πρεσβεύει μια ρηξικέλευθη προοπτική, καθώς βασίζεται σε ελεγχόμενη «έκφραση» θεραπευτικού παράγοντα από τροποποιημένη κυτταρική καλλιέργεια που τοποθετείται μέσα σε μια κάψουλα (encapsulated cell technology). Αντιλαμβάνεται κανείς τις προοπτικές που ανοίγονται με τέτοιου είδους θεραπευτικές πλατφόρμες διαθέσιμες στη καθημερινή κλινική πράξη.
Κλινική εμπειριά του Athens Vision στα ενδουαλοειδικά ενθέματα
Η χειρουργική εμπειρία του υπεύθυνου ιατρού του τμήματος με το ένθεμα γανκυκλοβίρης είναι εκτενής και δημοσιευμένη στη διεθνή βιβλιογραφία. Το ένθεμα φλουοσινολόνης έχει εφαρμοστεί από τον ίδιο στα πλαίσια πολυκεντρικής μελέτης στις ΗΠΑ (MUST) και παρότι δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης εκλογής – κυρίως λόγω κόστους στην Ελλάδα – αποτελεί μια σημαντική εναλλακτική λύση κυρίως σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν συστηματική ανοσοτροποποιητική αγωγή. Το ένθεμα δεξαμεθαζόνης (Ozurdex) δεν έχει ακόμη λάβει έγκριση από τον αρμόδιο οργανισμό της Ευρωπαικής Ένωσης, έχει όμως τοποθετηθεί σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα στα πλαίσια πολυκεντρικής μελέτης από τον ιατρό του τμήματος με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Καθώς μπαίνουμε στο νεότερο αυτό μοντέλο φαρμακοθεραπείας η προσαρμογή μας στις απαιτήσεις των καιρών είναι συνεχής και εξασφαλίζεται μέσω της συμμετοχής μας στις πολυκεντρικές κλινικές έρευνες.
Είναι μια νεότερη φαρμακευτική προσέγγιση που στοχεύει στη διατήρηση της όρασης στους ασθενείς μας με ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ).
Υπάρχουν δυο μορφές ΗΕΩ. Οι περισσότεροι ασθενείς (περίπου 90%) έχουν την «ξηρή» ή «ατροφική» μορφή, στην οποία εμφανίζεται προοδευτική λέπτυνση της περιοχής της ωχράς κηλίδας στο πίσω μέρος του ματιού. Αυτή η λέπτυνση συνεπάγεται προοδευτική μείωση της όρασης. Μια δεύτερη, μικρότερη ομάδα ασθενών (περίπου 10%) εμφανίζουν μια ταχύτερα εξελισσόμενη μορφή ΗΕΩ που καλείται «υγρή» ή «νεοαγγειακή». Αυτή συμβαίνει όταν παθολογικά αγγεία («νεοαγγεία») αναπτύσσονται κάτω απ΄την ωχρά κηλίδα. Τα αγγεία αυτά διαρρέουν υγρό και αίμα και βαθμιαία ουλοποιούνται. Οι ασθενείς με την «υγρή» ΗΕΩ συχνά χάνουν όραση απότομα και σε σημαντικό βαθμό.
Ερευνητές που μελετούν την «υγρή» ΗΕΩ έχουν διαπιστώσει οτι μια συγκεκριμένη πρωτείνη του σώματος μας είναι σημαντική στο να προκαλεί την ανάπτυξη των παθολογικών νεοαγγείων κάτω απ΄την ωχρά κηλίδα. Η πρωτείνη αυτή καλείται vascular endothelial growth factor (VEGF). Πρόσφατα, ερευνητικές ομάδες ανέπτυξαν νέα φάρμακα που μπλοκάρουν τον παράγοντα VEGF. Διαπιστώθηκε οτι μπλοκάροντας τον VEGF σταματά η ανάπτυξη των νεοαγγείων, περιορίζεται η διαρροή υγρού και αίματος και επιτυγχάνεται διατήρηση ή και βελτίωση της όρασης.
Τα φάρμακα κατά του παράγοντα VEGF χορηγούνται με ένεση μέσα στο μάτι (ενδουαλοειδική έγχυση). Ο οφθαλμίατρος σας παίρνει πρώτα όλα τα απαραίτητα μέτρα ασφαλείας προκειμένου η ένεση αυτή να γίνει υπό συνθήκες αντισηψίας, αντίστοιχες με αυτές που λαμβάνονται για άλλου είδους οφθαλμολογικές επεμβάσεις (π.χ. εγχειρήσεις καταρράκτη). Η έγχυση γίνεται μετά από ενστάλλαξη σταγόνων αναισθητικού. Συχνά οι ενέσεις αυτές επαναλαμβάνονται κατα διαστήματα σε μια προοπτική μηνών, όπως κρίνει απαραίτητο ο θεράπων ιατρός σας. Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρός. Εάν αυτές συμβούν σχετίζονται περισσότερο με την ένεση καθ’αυτή και όχι το φάρμακο. Σπανίως μπορεί να τραυματίσει τον φακό του ματιού, τον αμφιβληστροειδή χιτώνα, ή να επιπλακεί από μόλυνση. Καλό είναι η θεραπεία αυτή να εφαρμόζεται από οφθαλμίατρο εξειδικευμένο στη χειρουργική του οπισθίου ημιμορίου του ματιού. Στην πλεοψηφία των περιπτώσεων το προσδόκιμο όφελος απ’τη θεραπεία αυτή είναι κατά πολύ μεγαλύτερο του κινδύνου επιπλοκής.
Η θεραπευτική προσέγγιση που είναι ενδεδειγμένη για την κάθε περίπτωση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και είναι λίγο- ή- πολύ εξατομικευμένη. Η θεραπεία κατά του VEGF αποτελεί αναμφίβολα ένα βήμα προς τα εμπρός όσον αφορά την επιλεκτική αντιμετώπιση της «υγρής» μορφής της ΗΕΩ προσφέροντας ελπίδα σε χιλιάδες ασθενείς μας με σοβαρά προβλήματα όρασης.
Αντι-VEGF σε άλλες παθήσεις του αμφιβληστροειδούς
Εκτός από την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, η θεραπεία κατά του VEGF φαίνεται πως έχει καλά αποτελέσματα και σε άλλες παθήσεις του αμφιβληστροειδούς που σχετίζονται με την εμφάνιση «νεοαγγείων» ή οιδήματος της ωχράς κηλίδας. Σε συνδυασμό με laser φωτοπηξία φαίνεται πως βοηθά στην αντιμετώπιση περιστατικών διαβητικού οιδήματος της ωχράς ή οιδήματος λόγω φλεβικών αποφράξεων αμφιβληστροειδούς.
Aντι-VEGF θεραπείες στο Athens Vision
Στο Athens Vision εφαρμόζουμε ολόκληρο το φάσμα της αντι-VEGF φαρμακοθεραπείας με ή χωρίς επικουρικές θεραπείες (low fluence φωτοδυναμική θεραπεία, κορτιζονοθεραπεία βραχείας ή παρατεταμένης διάρκειας, ενδουαλοειδικά ενθέματα, green ή diode laser φωτοπηξία) πάντοτε σε εξατομικευμένη βάση και καθοδηγούμενοι από τα νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα. Ο κος Αλέξανδρος Χαρώνης υπήρξε συνεργάτης-ερευνητής (treating investigator) στις πολυκεντρικές μελέτες που στοιχειοθέτησαν την εφαρμογή των αντι-VEGF θεραπειών παγκοσμίως (VISION, ANCHOR, MARINA) και εξακολουθεί να συμμετέχει σε σχετικές κλινικές μελέτες (ELUCIDATE) στην Ελλάδα. Υπήρξε από τους πρώτους που εφάρμοσαν τη μη εκλεκτική αντι-VEGF θεραπεία (Avastin) στη καθημερινή κλινική πράξη στην Ελλάδα (Σεπτ. 2005).
To Αthens Vision διαθέτει στο χώρο του 3 ειδικά σχεδιασμένες χειρουργικές αίθουσες που πληρούν όλες τις προδιαγραφέςασηψίας. Οι θεραπείες κατά του VEGF γίνονται κάτω από συνθήκες ασφάλειας στον ίδιο χώρο, χωρίς να είναι απαραίτητη η μετακίνηση των ασθενών και των συνοδών τους.
Η φωτοδυναμική θεραπεία είναι μια «τροποποιημένη» εφαρμογή laser στην ωχρά κηλίδα. Βασίζεται στη χορήγηση μιας φωτοευαίσθητης χρωστικής (βερτεπορφυρίνη) και στην ακτινοβόληση της ωχράς κηλίδας χρησιμοποιώντας ειδικού μήκους κύματος «ψυχρό» laser (689nm). To laser αυτό θεωρείται «εκλεκτικό», καθώς είναι χαμηλότερης ενέργειας και δεν προκαλεί θερμικό έγκαυμα. Δημιουργεί «εκλεκτική» φωτοθρόμβωση στα παθολογικά αγγεία της ωχράς κηλίδας καθώς ενεργοποιεί τη φωτοευαίσθητη χρωστική που απορροφάται από αυτά.
Παθήσεις που εφαρμόζεται η φωτοδυναμική θεραπεία
Εφαρμόζεται συχνά στη κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια, καθώς και σε επιλεγμένα περιστατικά «υγρής» εκφύλισης της ωχράς κηλίδας. Στη κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια – εφόσον αυτή απειλεί την ακεραιότητα των κυττάρων της κεντρικής όρασης – φαίνεται πως αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Σε επιλεγμένα περιστατικά «υγρής» ωχροπάθειας (π.χ. πολυποειδική χοριοειδοπάθεια) επίσης φαίνεται να αποτελεί θεραπευτική λύση πρώτης γραμμής με-ή-χωρίς επικουρική αντι-VEGF φαρμακοθεραπεία.
Τρόποι εφαρμογής φωτοδυναμικής θεραπείας στο Athens Vision
Η θεραπεία επιτελείται εξ΄ολοκλήρου σε εξωτερική βάση και διαρκεί περίπου 30-45 λεπτά (μαζί με το χρόνο προετοιμασίας για μυδρίαση της κόρης του οφθαλμού). Δεν απαιτεί κάποια ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς ασθενούς. Γίνεται έγχυση της βερτεπορφυρίνης (Visudine) και ακολούθως γίνεται υπό τοπική αναισθησία με κολλύρια εφαρμογή της «ψυχρής» ακτινοβολίας με αυστηρά προκαθορισμένες και εξατομικευμένες παραμέτρους προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Για 48 ώρες μετά την εφαρμογή της φωτοδυναμικής θεραπείας ο ασθενής δεν πρέπει να έχει εκτεθειμένο κάποιο μέρος του σώματός του στον ήλιο καθώς ελοχεύει ο κίνδυνος εγκαύματος (απαραίτητη χρησιμοποίηση καπέλου, γυαλιών ηλίου και μακρών ενδυμάτων).
Στο Athens Vision η φωτοδυναμική θεραπεία βασίζεται σε εξατομικευμένους θεραπευτικούς αλγόριθμους. Εφαρμόζεται συχνά σε τροποποιημένα δοσολογικά σχήματα ανάλογα με τη κλινική και αγγειογραφική εικόνα της πάθησης. Συμπληρώνεται στα πλαίσια συνδυαστικής θεραπείας με σχήματα αντι-VEGF θεραπείας, κορτιζονοθεραπείας ή/και ενδουαλοειδικής θεραπείας με ενθέματα βραδείας αποδέσμευσης.
H ακτινοβολία με laser αποτελεί σημαντικό θεραπευτικό «εργαλείο» στην αντιμετώπιση παθήσεων του αμφιβληστροειδούς. Είτε στο ιατρείο, είτε στο χειρουργείο ο οφθαλμίατρός σας εφαρμόζει συγκεκριμένα πρωτόκολλα laser φωτοπηξίας προκειμένου να επιτύχει το ζητούμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Είδη laser φωτοπηξίας «βυθού», εφαρμογή σε παθήσεις
Η laser φωτοπηξία διακρίνεται σε δύο βασικές κατηγορίες ανάλογα με τη τοποθέτηση των βολών laser στον αμφιβληστροειδή . Η εστιακή φωτοπηξία αφορά την εφαρμογή βολών laser στη περιοχή της ωχράς κηλίδας, τη κεντρική δηλαδή περιοχή της όρασης, προκειμένου να αντιμετωπιστούν παθήσεις που σχετίζονται με κάποιου βαθμού οίδημα στην ωχρά κηλίδα, όπως π.χ. το διαβητικό οίδημα της ωχράς ή το οίδημα λόγω φλεβικής απόφραξης αμφιβληστροειδούς. Στην περιφερική φωτοπηξία τοποθετούνται βολές laser στη περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς προκειμένου να σταματήσει η ανάπτυξη παθολογικών «νεοαγγείων» σε καταστάσεις προχωρημένης π.χ. διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και να περιοριστεί ο κίνδυνος εκσεσημασμένης απώλειας όρασης. Περιφερικού τύπου φωτοπηξία εφαρμόζεται ακόμη σε περιστατικά ρωγμής του αμφιβληστροειδούς προκειμένου να «περιχαρακωθούν» τα χείλη της ρωγμής και να αποφευχθεί μελλοντική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.
Ανάλογα τώρα με το μήκος κύματος της εφαρμοζόμενης δέσμης ακτινοβολίας τα laser που εφαρμόζονται στις παθήσεις του αμφιβληστροειδούς διακρίνονται στις ακόλουθες κατηγορίες:
Green (532 nm)
Εφαρμόζεται τόσο όσο εστιακό, όσο και ως περιφερικό laser για την αντιμετώπιση παθήσεων όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και οι φλεβικές αποφράξεις του αμφιβληστροειδούς.
Yellow (577nm)
Eμφανίζει μέγιστη απορρόφηση από την αιμοσφαιρίνη (βασικό συστατικό του αίματος) και έχει εφαρμοστεί πιλοτικά στην αντιμετώπιση διαβητικού οιδήματος της ωχράς με τη μορφή άμεσου εστιακού laser στις αγγειακές αλλοιώσεις της ωχράς (μικροανευρύσματα).
Infrared diode (810nm)
Εφαρμόζεται κατεξοχήν ως περιφερικό laser σε περιστατικά αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας σε νεογνά «υψηλού» κινδύνου. Λόγω της ιδιαίτερου φάσματος απορρόφησης του το διοδικό laser έχει εφαρμοστεί ως μέσο εν τω βάθει εστιακής φωτοπηξίας σε ιδιαίτερα περιστατικά (π.χ. πολυποειδική χοριοειδοπάθεια) με τη συνέργεια συστηματικής χορήγησης φωτοευαίσθητης χρωστικής (πράσινο ινδοκυανίνης). Αποτελεί επίσης τον ασφαλέστερο και ατραυματικότερο τρόπο κυκλοκαταστροφής σε περιστατικά γλαυκώματος τελικού σταδίου.
Διαφορές laser βυθού με laser που εφαρμόζεται π.χ. στην αντιμετώπιση διαθλαστικών ανωμαλιών (μυωπία)
Τόσο η πηγή, όσο και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ακτινοβολίας (μήκος κύματος, απορροφητικότητα, επίδραση σε βιολογικούς ιστούς) διαφέρουν απολύτως. Στη laser φωτοπηξία του βυθού ιστός-στόχος είναι ο αμφιβληστροειδής και το ζητούμενο αποτέλεσμα συνήθως είναι κάποιου είδους θερμική «βλάβη» προκειμένου να σταματήσει η ανάπτυξη «νεοαγγείων» ή να «σφραγιστεί» μια ρωγμή.
Τεχνολογίες laser που υποστηρίζουν το τμήμα αμφιβληστροειδούς του Αthens Vision
Το τμήμα έχει επενδύσει σε τεχνολογία αιχμής, τόσο σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, όσο και στο χειρουργείο. Διαθέτει τελευταίας γενιάς solid state green μονάδα laser φωτοπηξίας (532nm) για εστιακές και περιφερικές εφαρμογές. Παράλληλα υποστηρίζεται από ξεχωριστή μονάδα diode infrared laser φωτοπηξίας (810nm) για περισσότερο εξειδικευμένες εφαρμογές. Η μόναδα infrared laser παρέχει τη δυνατότητα «ελαφριάς» (subthreshold) φωτοπηξίας μέσω της τεχνολογίας «μικροπαλμών» (micropulse). Παρέχεται δηλαδή η δυνατότητα ελάχιστα τραυματικής φωτοπηξίας προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες. Σε συνδυασμό με πράσινο ινδοκυανίνης υπάρχει ακόμη η δυνατότητα «εν τω βάθει» εκλεκτικής φωτοθρόμβωσης σε επιλεγμένα περιστατικά χοριοειδοπάθειας. Τέλος, εφαρμόζεται σε νεογνά με αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Η αναπροσαρμογή του τμήματος αμφιβληστροειδούς του Athens Vision στις τεχνολογικές «απαιτήσεις» των καιρών είναι συνεχής και αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της φιλοσοφίας μας.
Η χειρουργική εμπειρία του υπεύθυνου ιατρού του τμήματος με το ένθεμα γανκυκλοβίρης είναι εκτενής και δημοσιευμένη στη διεθνή βιβλιογραφία. Το ένθεμα φλουοσινολόνης έχει εφαρμοστεί από τον ίδιο στα πλαίσια πολυκεντρικής μελέτης στις ΗΠΑ (MUST) και παρότι δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης εκλογής – κυρίως λόγω κόστους στην Ελλάδα – αποτελεί μια σημαντική εναλλακτική λύση κυρίως σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν συστηματική ανοσοτροποποιητική αγωγή. Το ένθεμα δεξαμεθαζόνης (Ozurdex) δεν έχει ακόμη λάβει έγκριση από τον αρμόδιο οργανισμό της Ευρωπαικής Ένωσης, έχει όμως τοποθετηθεί σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα στα πλαίσια πολυκεντρικής μελέτης από τον ιατρό του τμήματος με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Καθώς μπαίνουμε στο νεότερο αυτό μοντέλο φαρμακοθεραπείας η προσαρμογή μας στις απαιτήσεις των καιρών είναι συνεχής και εξασφαλίζεται μέσω της συμμετοχής μας στις πολυκεντρικές κλινικές έρευνες. 
