ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΓΥΑΛΙΑ

Αναφορικά με τα παιδιά και γυαλιά, τα παιδιά συχνά χρειάζονται γυαλιά όρασης για διαφορετικούς λόγους από ότι οι ενήλικες. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι κατά την διάρκεια της ανάπτυξης της όρασης -μιας πολυδύναμης και πολυδιάστατης λειτουργίας και των δύο ματιών– τα γυαλιά όρασης μπορεί να είναι ένα πολύτιμο βοήθημα ώστε το οπτικό σύστημα (οφθαλμοί- διόφθαλμες λειτουργίες- οφθαλμοκινητικότητα- οπτική οδός-οπτικός φλοιός) να αναπτυχθούν σωστά.

Οι λόγοι που συχνά δίνουμε -σχετικά εύκολα- γυαλιά σε μικρά παιδιά είναι

• να διασφαλίσουμε την πιστότητα των οπτικών ερεθισμάτων από κάθε μάτι ξεχωριστά ώστε να αναπτυχθεί σωστά το οπτικό σύστημα.
• να βοηθήσουμε την ανάπτυξη της συνεργασίας (κινητική και αισθητηριακή) των δύο οφθαλμών σε περιπτώσεις που το παιδί «στραβίζει»
• να βοηθήσουμε την ανάπτυξη της όρασης στο «τεμπέλικο η αμβλυωπικό» μάτι ακόμα και όταν η διόφθαλμη όραση ενός παιδιού (με τα δύο μάτια ανοιχτά) είναι εξαιρετική
• η προστασία των ματιών και μάλιστα ιδιαίτερα του υγιούς ματιού όταν ο άλλος οφθαλμός έχει κακή όραση και ως εκ τούτου περιορισμό και του οπτικού πεδίου.

Πώς είναι όμως δυνατό να φορέσει γυαλιά ένα τόσο μικρό παιδί;

Η συχνότερη δυσκολία που αντιμετωπίζουμε είναι η αποστροφή του γονέα για τα γυαλιά και όχι του παιδιού.

Πολύ συχνά οι γονείς επίσης εκφράζουν την ανησυχία τους ότι το παιδί θα συνηθίσει τα γυαλιά και η όραση του θα χειροτερεύει εξαιτίας των γυαλιών. Αυτό δεν είναι σωστό. Ο λόγος που δίνονται τα γυαλιά είναι να βοηθήσουν στην ανάπτυξη καλής όρασης η οποία συχνά δεν είναι δυνατή χωρίς αυτά.

Αν το παιδί βλέπει καλύτερα με τα γυαλιά σχεδόν πάντα τα αποδέχεται ανεξάρτητα ηλικίας.

Αν τα γυαλιά δίδονται ως βοηθήματα ενάντια στο στραβισμό συχνά χρειαζόμαστε την ενεργή βοήθεια του γονέα γιατί τα παιδιά αυτά αρκετές φορές βλέπουν το ίδιο καλά και χωρίς γυαλιά.

Από που θα προμηθευτώ τα γυαλιά;

Τι πρέπει να προσέξω;

Η επιλογή του σωστού σκελετού είναι σε κάθε περίπτωση πολύ σημαντική

Ο σκελετός πρέπει γενικά να επιτρέπει ώστε το παιδί να βλέπει από το κέντρο των φακών

Ο ειδικός παιδιατρικός σκελετός οφείλει να είναι εύκαμπτος και μαλακός και να κάνει στο παιδί τώρα…όχι του χρόνου όταν το παιδί θα έχει μεγαλώσει και πιθανότατα θα χρειαστεί έτσι κι αλλιώς καινούργια συνταγή και καινούργιο σκελετό…

Οι φακοί να είναι κατασκευασμένα από ελαφρά και άθραυστα υλικά. Δεν έχει κανένα νόημα να πάρει κανείς ακριβά κρύσταλλα υψηλού δείκτη διάθλασης όταν τις περισσότερες φορές τα γυαλιά λόγω ηλικίας χρειάζονται συχνές αλλαγές.

Προτείνουμε (εκτός ελάχιστων εξαιρέσεων) πλαστικούς φακούς ή polycarbonate κεντρικού πάχους 3mm

H μυωπία στην παιδική ηλικία.

Αν και η μυωπία υπήρξε ανακάλυψη των αρχαίων Ελλήνων δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση μόνο ελληνικό προνόμιο. Στις αναπτυγμένες κοινωνίες Ευρώπης και Αμερικής υπολογίζεται ότι σήμερα ένα στα τέσσερα παιδιά ηλικίας 12 με 17 ετών έχει μυωπία ενώ σε ορισμένες χώρες της Ασίας τα παιδιά χωρίς μυωπία ήδη αποτελούν εξαίρεση.

Πολλοί γονείς συχνά ανησυχούν για το γεγονός ότι τα παιδιά τους χρειάζονται γυαλιά για να βλέπουν ευκρινώς μακριά (μυωπία). Η ανησυχία τους γίνεται μεγαλύτερη όταν βλέπουν στο οφθαλμολογικό εξεταστήριο πόσο κακή είναι η όραση τους χωρίς βοήθεια και πώς χρόνο με το χρόνο τα νούμερα στις συνταγές μας γίνονται μεγαλύτερα και μεγαλύτερα…Είναι αλήθεια πως στην κλινική πράξη οι οφθαλμίατροι αντιμετωπίζουν ακόμα την μυωπία σαν σύμπτωμα που θέλει όλο και πιο δυνατά φάρμακα ( η καλύτερα πιο παχιά γυαλιά ) και αυτό γιατί δεν είναι ακόμα δυνατό να αντιμετωπιστεί ριζικά.

Παρόλα αυτά τα τελευταία χρόνια εκτός από την πρόοδο μας στην «συμπωματική» αντιμετώπιση της ασθένειας με καλύτερα, λεπτότερα γυαλιά, άνετους φακούς επαφής και την επανάσταση στα Laser αντιμετώπισης της μυωπίας, έχουν γίνει κάποια πρώτα δειλά βήματα πρόληψης της αύξησης της μυωπίας στους μικρούς μας ασθενείς.

Η επιστημονική έρευνα έχει βασιστεί σε έρευνα πρόκλησης μυωπίας σε πειραματόζωα (Confinement , Defocalization, Deprivation ) από την οποία έχουν επισημανθεί κάποιοι συσχετισμοί με γνωστές νευροδιαβιβαστικές ουσίες που μπορεί να έχουν αιτιολογική σχέση με την ανάπτυξη μυωπίας (όπως αύξηση του VIP και της μελατονίνης η μείωση της ντοπαμίνης στον αμφιβληστροειδή σε πειραματόζωα που αναπτύσσουν μυωπία και τον προστατευτικό ρόλο ουσιών όπως της απομορφίνης, της ρεζερπίνης και της ατροπίνης που προστατεύουν το πειραματόζωο από την αύξηση της μυωπίας). Γενικά στα πειραματόζωα η αποστέρηση καθαρής οπτικής πληροφορίας καθιστά τον οφθαλμό του πειραματόζωου μυωπικό.

Πριν συνοψίσουμε τα αποτελέσματα φαρμακολογικής η άλλης παρέμβασης για την συγκράτηση της μυωπίας αλλά και πρακτικές συμβουλές και πρέπει να τονίσουμε τα εξής:

• Από την ανάλυση των δεδομένων μεγάλων μελετών προκύπτει ότι σε κάθε μυωπικό παιδί αναμένεται ετήσια μέση αύξηση της μυωπίας τουλάχιστον μισού βαθμού, με αναμενόμενες μεγαλύτερες αποκλίσεις κατά την έναρξη της εφηβείας. Αυτή η αύξηση θεωρείται «φυσιολογική» με την έννοια ότι στα πλαίσια της «σχολικής» μυωπίας, εκτός από την ανάγκη χρήσης δυνατότερων γυαλιών ο οφθαλμός με 2 βαθμούς παραπάνω δεν κινδυνεύει απαραίτητα περισσότερο για π.χ. αποκόλληση, γλαύκωμα, καταρράκτη κλπ. Επίσης η ποιότητα όρασης με γυαλιά δεν είναι καλύτερη σε ένα μάτι με 2 βαθμούς μυωπία από ότι σε ένα μάτι με 4 βαθμούς.
• Επίσης η χρήση φακών επαφής ή μετά την ενηλικίωση η εφαρμογή Excimer είναι γενικά εξαιρετικά επιτυχημένη στα όρια της «σχολικής» μυωπίας ( περίπου έως -8.οοD ) και για το λόγο αυτό πολλές φορές η «θεραπεία» ανάσχεσης της αύξησης της μυωπίας πρέπει να γίνεται με γνώμονα το πραγματικό συμφέρον του ασθενή που πολλές φορές δεν είναι παρά να «ανεχθεί» τις τακτικές αλλαγές στα γυαλιά, όπως κάνουμε μέχρι σήμερα.
• Οι θεραπείες ανάσχεσης της αύξησης της μυωπίας στόχο να κρατήσουν την «κανονική» μυωπία χαμηλή. Αυτό δυστυχώς δεν ξέρουμε αν ισχύει και περιπτώσεις πολύ μεγάλων βαθμών μυωπίας (παθολογική- malignant μυωπία) που αποτελούν άλλη κλινική οντότητα πολύ πιο επικίνδυνη για την όραση και την υγεία του οφθαλμού.
• Η μυωπία που αφορά πλέον πάνω από 25% των παιδιών θεωρείται ότι είναι γενετικά πολυπαραγοντική ώστε να μην πιστεύουμε ότι μπορεί να υπάρξει μία θεραπεία αποτελεσματική σε όλες τις περιπτώσεις

Μετά από αυτές τις παρατηρήσεις θα παραθέσουμε τις πιθανές φαρμακευτικές παρεμβάσεις με βεβαιωμένη δράση σε πειραματικά τουλάχιστον μοντέλα αντιρρόπησης της αύξησης της μυωπίας

Α. Ατροπίνη: Φαρμακευτική ουσία με μακρόχρονη χρήση στην οφθαλμολογία. Στην ATOM, τη διεθνή πολυκεντρική μελέτη σε 400 παιδιά με μυωπία από -1 έως -6 βαθμούς, ενστάλαξη μιας σταγόνας κάθε βράδυ είχε στο τέλος 24 μηνών παρακολούθησης απόλυτη επιτυχία στη μη αύξηση της μυωπίας. Αντίθετα το άλλο μάτι του ασθενούς, όπου δεν έμπαινε η σταγόνα, η αύξηση ήταν η αναμενόμενη, δηλαδή άνω του ενός βαθμού κατά τη διετή παρακολούθηση. Η χρήση ατροπίνης είναι όμως προβληματική γιατί:

I/ η κόρη του ματιού μεγαλώνει (μυδρίαση) με αποτέλεσμα να φτάνει στους ψωτοϋποδοχείς στο εσωτερικό του ματιού φως μεγαλύτερης έντασης με απρόβλεπτες μακροχρόνιες συνέπειες για την υγεία των ματιών μικρών παιδιών.

ΙΙ/ Η ατροπίνη παραλύει την προσαρμογή ώστε τα παιδιά να μην μπορούν να δουν καθαρά κοντά.

Β. Για τους λόγους αυτούς προτάθηκε η Πιρενζεπίνη που έχει την ίδια επίδραση με την ατροπίνη στην ανάσχεση της μυωπίας σε 2 τουλάχιστον πειραματικά μοντέλα. Αντίθετα όμως με την ατροπίνη θεωρείται εκλεκτικός αναστολέας του Μ1 αντιχολινεργικού υποδοχέα ώστε να έχει την ευεργετική επίδραση στην ανάσχεση της μυωπίας χωρίς την μυδρίαση ή την κατάργηση της προσαρμογής. Η αγορά των δικαιωμάτων του σκευάσματος από τον φαρμακευτικό κολοσσό Novartis πριν από 3-4 χρόνια κάνει πολύ πιθανό να δούμε σύντομα το πρώτο σκεύασμα κατά της αύξησης της μυωπίας να χρησιμοποιείται μαζικά. Η πιρενζεπίνη όταν χρησιμοποιήθηκε ως gel σε καλά οργανωμένη μελέτη είχε ως αποτέλεσμα την μείωση της αύξησης της μυωπίας τα πρώτα δύο χρόνια κατά ~50%. Ως υποσημειώσεις αναφέρουμε : τα αντιχολινεργικά φαίνεται ότι λειτουργούν καλύτερα σε α/ μικρές ηλικίες, β/ σε μυωπίες που εξελίσσονται αργά γ/ για τα πρώτα 1-2 χρόνια ενώ υπάρχουν υπόνοιες ότι μετά η δράση τους μειώνεται (λόγω ταχυφυλαξίας)

Γ. Χρήση αντιϋπερτασιακών φαρμάκων που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση (αντιγλαυκωματική θεραπεία) αν και είχε δοκιμαστεί στο παρελθόν, δεν φαίνεται να έχει καμία επίπτωση. Ωστόσο τα παραπάνω δεν αφορούν τα πιο σύγχρονα φάρμακα δεν έχουν ποτέ κλινικά δοκιμαστεί για το λόγο αυτό.

Δ. Άλλες ουσίες με δράση στα μοντέλα μυωπίας σε ζώα που δεν έχουν δοκιμαστεί σε παιδιά είναι: το γλυκαγόνο, η οξυντομοντουλίνη, συναγωνιστές της ντοπαμίνης κ.α

Ανάσχεση της αύξησης της μυωπίας χωρίς φάρμακα

Α. Η αποφυγή χρήσης των γυαλιών συνεχώς, (χρήση των γυαλιών μόνο για μακριά) καθώς και η εσκεμμένη υποδιόρθωση στα γυαλιά που συνταγογραφούνται αλλά και η μη συνταγογράφηση γυαλιών καθόλου δεν σχετίζονται με τα δεδομένα που έχουμε ούτε με ανάσχεση αλλά ούτε και με αύξηση του βαθμού της παιδικής μυωπίας

Β. Η χρήση πολυεστιακών γυαλιών σε παιδιά έχει ερευνηθεί επίσης σε μεγάλες μελέτες. Η πιο αξιόλογη έγινε πρόσφατα στις Η.Π.Α (COMET study). Αν και το κέρδος για τον μέσο ασθενή ήταν μάλλον απογοητευτικό (αλλά στατιστικά σημαντικό) η μελέτη αποκάλυψε στον οφθαλμίατρο μια συγκεκριμένη υποκατηγορία ασθενών που η χρήση των ειδικών αυτών γυαλιών είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική (<50% λιγότερη αύξηση μυωπίας)

Γ. Η χρήση φακών ορθοκερατολογίας και ημίσκληρων φακών φαίνεται ότι σταθεροποιεί την μυωπία περισσότερο από την χρήση γυαλιών αλλά το αποτέλεσμα είναι παροδικό και φαίνεται ότι σε πολλές περιπτώσεις οφείλεται μόνο στην επιπέδωση του κερατοειδούς και όχι σε αναστολή της επιμήκυνσης του σκληρού χιτώνα. Αντίθετα η χρήση μαλακών φακών έχει ενοχοποιηθεί ως και για «δραματική» αύξηση της μυωπίας στα παιδιά. Αν και δεν συμφωνούν όλοι οι ερευνητές και τα αποτελέσματα των μελετών των περασμένων δεκαετιών, ίσως δεν μπορούν να επεκταθούν σε όλους τους σύγχρονους τύπους φακών επαφής . Το ερώτημα αν η χρήση φακών έχει επίδραση στην ανάπτυξη περαιτέρω μυωπίας δεν έχει πραγματικά απαντηθεί ακόμα αλλά σύντομα θα υπάρχουν περισσότερα στοιχεία (the CLAMP-contact lens and myopia progression Study)

Δ. Οπτική εκπαίδευση βιοανάδρασης (biofeedback visual training) Εκτός από το βαρύγδουπο όνομα προϋποθέτει την ενεργή συμμετοχή του ασθενούς με τεχνικές χαλάρωσης των εξωφθάλμιων μυών. Στην πράξη αυτούς που έχει βοηθήσει είναι τους συγγραφείς με τα βιβλία με τους τίτλους «νικήστε την μυωπία σε 6 εβδομάδες» και βέβαια μόνο οικονομικά.

Ε. Η κινέζικη παραδοσιακή θεραπεία του “Qi Qong” που βασίζεται επίσης στην χαλάρωση, την ρεφλεξολογία και τον βελονισμό χρησιμοποιήθηκε και συνεχίζει να χρησιμοποιείται πιλοτικά σε σχολεία της Κίνας ενάντια στο ολοένα αυξανόμενο πρόβλημα της μυωπίας στην αναπτυσσόμενη κοινωνία της τεράστιας αυτής χώρας,

Κάποιες πρακτικές που δεν έχουν την σφραγίδα της επιστημονικής απόδειξης έχουν προταθεί από αξιόλογους ερευνητές ως συμβουλές. Πολλοί πιστεύουμε πως ίσως είναι εξίσου αποτελεσματικές με τα φάρμακα και τα ακριβά πολυεστιακά γυαλιά και μάλιστα χωρίς κόστος ή πιθανότητα επιπλοκών για τον ασθενή.

α. Το διάβασμα να μην γίνεται ποτέ σε απόσταση λιγότερη των 30 cm.

β. Κατά την διάρκεια του διαβάσματος να χρησιμοποιείται απαραίτητα καλός φωτισμός.

γ. Αν είναι δυνατόν να διαβάζει το παιδί με τα ‘παλιά’ λιγότερο δυνατά γυαλιά του η χωρίς γυαλιά για μικρές μυωπίες (2 βαθμών)

δ. Να γίνονται διαλείμματα κατά το διάβασμα ώστε να διακόπτεται η προσαρμογή

ε. Να γίνονται τακτικοί έλεγχοι της διάθλασης στα παιδιά χωρίς όμως να «κυνηγάμε» την όραση 10/10. Μικρή υποδιόρθωση της μυωπίας είναι θεμιτή αλλά άνω των 0.75Δ υποδιορθώσεις όχι μόνο δεν προστατεύουν αλλά πιθανό και να ευθύνονται για περαιτέρω αύξηση της μυωπίας.

ζ. Να μην φορά το παιδί τα γυαλιά του για μερικά λεπτά πρωί και βράδυ ανεξάρτητα του βαθμού της μυωπίας (2-3 λεπτά ίσως αρκούν).

Η αντιμετώπιση της μυωπίας με γυαλιά θυμίζει την επιδιόρθωση του ξεφούσκωτου λάστιχου ενός ποδηλάτου με αέρα χωρίς όμως το κλείσιμο της τρύπας. Ο περιορισμός της μυωπίας στην παιδική/ εφηβική ηλικία είναι ίσως ο ευκολότερος και καλύτερος τρόπος εξασφάλισης καλύτερης υγείας και όρασης του παιδιού σε ολόκληρη τη ζωή του ανεξάρτητα αν σαν ενήλικας θα επιλέξει να φοράει γυαλιά, φακούς επαφής ή να κάνει επέμβαση.