ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Τι είναι ο κερατόκωνος;
Ο κερατόκωνος είναι μία οφθαλμική νόσος που αφορά και περιγράφει το σχήμα ή καλύτερα την καμπυλότητα του κερατοειδούς χιτώνα, του διάφανου δηλαδή τμήματος της οφθαλμικής επιφάνειας που συναντούν οι ακτίνες του φωτός μπαίνοντας στο μάτι. Η επιφάνεια του κερατοειδή, λοιπόν, λαμβάνει “κωνική” μορφή, προκαλώντας έτσι “παραμόρφωση” του οπτικού ειδώλου που δεν μπορεί να εστιαστεί πάνω στους φωτοϋποδοχείς του ματιού που βρίσκονται μέσα στο μάτι. Παράλληλα αρχικά παρατηρείται λέπτυνση του κερατοειδούς και αργότερα και θολερότητα στην περιοχή της βλάβης.
Συχνά λοιπόν, ο κερατοειδής παρά το ότι ο κερατόκωνος είναι αρκετά προχωρημένος δεν έχει αδιαφάνεια η θολερότητα και είναι ορατός μόνο με εξειδικευμένες οφθαλμολογικές εξετάσεις. Με την πάροδο του χρόνου η περιοχή με την μεγαλύτερη παραμόρφωση παρουσιάζει και θολερότητα.
Κερατόκωνος : Αιτιολογία, συμπτώματα, διάγνωση
Ο κερατόκωνος (ή κερατοειδόκωνος) δεν είναι τόσο σπάνια οφθαλμολογική πάθηση όσο παλιότερα νομίζαμε.
Στον ελληνικό χώρο οι κερατοκωνικοί ασθενείς υπολογίζονται άνω των 20.000. (συχνότητα ~2/1000 κατοίκους). Η αιτιολογία του κερατόκωνου δεν είναι γνωστή. Ενοχοποιούνται δομικές η μεταβολικές ανωμαλίες στο επίπεδο του κερατοειδούς ( επιθήλιο και στρώμα) που ενδεχομένως είναι γενετικά προκαθορισμένες. Ωστόσο η κληρονομικότητα παίζει πρακτικά ένα σχετικά μικρό ρόλο, (περίπου 6-8% των ασθενών έχουν συγγενείς με κερατόκωνο) και συμπεραίνουμε ότι η ασθένεια φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική, δηλαδή ότι πρέπει να συντρέχουν πολλοί παράγοντες μαζί για να εμφανιστεί κλινικός κερατόκωνος.
Τα συμπτώματα του κερατόκωνου είναι η θόλωση της όρασης, η προοδευτική αύξηση του αστιγματισμού και της μυωπίας που αρχικά μας εξαναγκάζει σε συχνή αλλαγή της συνταγής των γυαλιών, όμως αργότερα ακόμα και με “χοντρά γυαλιά” ο ασθενής δεν έχει πλέον ικανοποιητική όραση. Η νόσος συνήθως αφορά σε διαφορετικό βαθμό τα δύο μάτια ενώ σπανιότερα ο κερατόκωνος είναι πραγματικά ετερόπλευρος.
Διάγνωση:
Tα κλινικά συμπτώματα είναι συχνά αρκετά για να υποψιαστούμε την ύπαρξη κερατόκωνου. Ευρήματα στην κλινική εξέταση που θα βοηθήσουν τον οφθαλμίατρο στη σωστή διάγνωση δεν αναγνωρίζονται πάντα στα αρχικά στάδια της νόσου.
Η διάγνωση, όμως, επαληθεύεται εύκολα σήμερα με την ανάλυση της καμπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς με υπολογιστική τοπογραφία που καταδεικνύει την ανωμαλία στην επιφάνεια του οφθαλμού. Τα νεότερα συστήματα τοπογραφίας μπορούν να ελέγξουν ταυτόχρονα και την καμπυλότητα της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς της οποίας οι ανωμαλίες φαίνεται ότι προηγούνται της πρόσθιας επιφάνειας. Ταυτόχρονα με την ίδια εξέταση μπορούμε να ελέγξουμε με μεγάλη ακρίβεια το πάχος του κερατοειδή σε κάθε του σημείο. Το πάχος του κερατοειδούς είναι ένα μέγεθος θεμελιώδους σημασίας για την θεραπευτική μας παρέμβαση.
Η επανάληψη της εξέτασης σε τακτά διαστήματα είναι απαραίτητη για να ελέγξουμε αντικειμενικά την σταθερότητα ή την επιδείνωση της κατάστασης και συνήθως ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, όραση του με γυαλιά, ανοχή στους φακούς επαφής κλπ. Αυτή η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται συνήθως κάθε 4 -12 μήνες.
Τοπογραφία κερατοειδούς/ Κερατοειδικό Wavefront-CORWAVE
Όπως και στην ποιοτική μελέτη των τεχνητών φακών των φωτογραφικών μηχανών έτσι και η ψηφιακή υπογολιστική επεξεργασία της επιφάνειας του κερατοειδούς (Videokeratography η απλούστερα τοπογραφία) μας δίνει πολλές χρήσιμες πληροφορίες όσον αφορά την καμπυλότητα, την ασφαιρικότητα και με γνωστό το δείκτη διάθλασης την ανά σημείο διαθλαστική δύναμη του κερατοειδούς χιτώνα. Αυτές οι πληροφορίες δεν είναι πια απλά χρήσιμες αλλά είναι και απαραίτητες στον ειδικευμένο οφθαλμίατρο που ασχολείται με την διάθλαση και τις παθήσεις του κερατοειδούς. Η ψηφιακή πληροφορία απεικονίζεται σε διάφορους τοπογραφικούς χάρτες που αναδεικνύουν κάθε φορά και διαφορετικά μορφολογικά η διαθλαστικά χαρακτηριστικά της επιφάνειας. Διακρίνεται ο κλασσικός αξονικός καμπυλομετρικός χάρτης, ο εφαπτομενικός, ο υψομετρικός, ο διαθλαστικός κλπ.
Πρόσφατα η τεχνολογία έχει κάνει δυνατή την απεικόνιση του μετωπικού κύματος του οφθαλμού και του κερατοειδούς ειδικότερα. Συγκρίνοντας το ιδεατό από το πραγματικό μέτωπο κύματος του κερατοειδούς μπορούμε να μετρήσουμε τις ανα σημείο κερατοειδικές διαφορές και να σχεδιάσουμε ακριβείς και απόλυτα εξατομικευμένες διορθώσεις με Excimer Laser τελευταίας γενιάς.
Ειδικά στον κερατόκωνο η απλή τοπογραφική απεικόνιση μας δίνει την θέση (το ύψος και το πλάτος) της κερατοειδικής ανωμαλίας, το εύρος της καμπυλομετρικής παρέκκλισης και με συχνές εξετάσεις την σταθερότητα της ανωμαλίας στον χρόνο. Επίσης με την χρήση του κατάλληλου λογισμικού η απλή τοπογραφία μπορεί να βοηθήσει πραγματικά την εφαρμογή ημίσκληρων αεροδιαπερατών φακών επαφής αφού συμπεριφέρεται ως προσομοιωτής της εφαρμογής ενός συγκεκριμένου φακού στην επιφάνεια χωρίς την «ταλαιπωρία» του ματιού του ασθενούς από φακούς που δεν ταιριάζουν με την συγκεκριμένη μορφολογία του ματιού.
Σε περίπτωση χειρουργικής αποκατάστασης η τοπογραφία είναι μία ισχυρή ένδειξη για το είδος της επέμβασης που πρέπει να επιχειρηθεί. Σε ό,τι αφορά την μερική/ διαμπερή κερατοπλαστική η τοπογραφία μας βοηθά στην σωστή επιλογή του μεγέθους, την επικέντρωση του «βιολογικού φακού» ή του μοσχεύματος που πρέπει να χρησιμοποιηθεί σε ένα κερατοκωνικό μάτι. Μετεγχειρητικά η τοπογραφία αναδεικνύει προβλήματα όπως μετεγχειρητικός αστιγματισμός αλλά και βοηθά και στην επιλογή της ενδεδειγμένης λύσης τους κάθε φορά.
Οι καινούργιες διαγνωστικές δυνατότητες στο Οφθαλμολογικό Ινστιτούτο Athens Vision στον τομέα της απεικόνισης προσφέρουν σημαντικές υπηρεσίες και στον κερατόκωνο. Η τοπογραφική απεικόνιση με διπλή κάμερα Scheimpflung κάνει δυνατή την ανάλυση και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς που δεν μπορεί να απεικονιστεί με τους κλασσικούς τοπογράφους. Επίσης με την μέθοδο της οπτικής σάρωσης που χρησιμοποιείται η απεικόνιση της κεντρικής περιοχής είναι πιο ακριβής από ότι με την κατοπτρική τεχνολογία των ομόκεντρων κύκλων που χρησιμοποιούν οι κλασσικοί τοπογράφοι. Ακόμη πιο σημαντικά πλεονεκτήματα της τεχνολογίας αυτής είναι η δυνατότητα αντικειμενικής εκτίμησης των θολεροτήτων των οπτικών μέσων και η δυνατότητα απεικόνισης τρισδιάστατου χάρτη του πάχους του κερατοειδούς και του προσθίου θαλάμου.
Κερατόκωνος: Αντιμετώπιση
Γυαλιά
Αρχικά μόνο η συνταγογράφηση γυαλιών υψηλού αστιγματισμού βελτιώνει την όραση. Ο ασθενής σύντομα παραπονιέται ότι η όραση του χειροτερεύει ή ότι τα γυαλιά δεν τον βολεύουν πια. Η νέα διάθλαση που θα επιχειρηθεί από τον οφθαλμίατρο σχεδόν πάντα δεν θα ικανοποιήσει απόλυτα τον ασθενή. Ο λόγος είναι ότι η παραμόρφωση του κερατοειδούς είναι εντελώς αδύνατο να διορθωθεί σε κάθε της σημείο από γυαλιά. Για το λόγο αυτό συστήνουμε στον ασθενή να κρατά και τα παλιά του γυαλιά γιατί η καινούργια συνταγή μπορεί να μην έχει τα αναμενόμενα αποτελέσματα τουλάχιστον αρχικά.
Φακοί επαφής
Μαλακοί φακοί επαφής
Οι συνηθισμένοι μαλακοί φακοί επαφής δυστυχώς δεν έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τα γυαλιά. Τορικοί φακοί που διορθώνουν μέρος του αστιγματισμού είναι δυνατόν προσφέρουν κάποιες υπηρεσίες σε επιλεγμένους ασθενείς.
Κερατοκωνικοί μαλακοί φακοί επαφής
Η εμπειρία μας για τον μέσο ασθενή είναι μάλλον απογοητευτική. Η κακή αεροδιαπερατότητα, η μέτρια διαβροχή, η μέτρια ποιότητα όρασης και το υψηλό κόστος περιορίζουν σήμερα την χρήση σε «εξαιρετικές» περιπτώσεις ασθενών.
Ημίσκληροι φακοί υψηλής διαπερατότητας
Ημίσκληροι φακοί υψηλής διαπερατότητας συμβατικού, ασφαιρικού και κεραοκωνικού σχεδιασμού. Οι φακοί αυτοί οφείλουν σήμερα να είναι κατασκευασμένοι από σύγχρονα αεροδιαπερατά υλικά. Οι φακοί αυτοί πρέπει για να έχουν καλά αποτελέσματα τόσο στην ποιότητα όρασης όσο και στην άνεση κατά την χρήση τους να έχει προηγηθεί προσεκτική εφαρμογή από ειδικευμένο εφαρμοστή. Ευτυχώς η τεχνολογία στην κατασκευή των φακών αυτών συνεχώς προοδεύει και δίνει ικανοποιητική και μακροχρόνια λύση στο πρόβλημα όρασης πολλών ασθενών. Παρόλα αυτά θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι οι φακοί επαφής ενώ βελτιώνουν την όραση δεν θεραπεύουν τον κερατόκωνο. Αντίθετα αν ο φακός δεν έχει καλή εφαρμογή και δημιουργεί ενόχληση και ερυθρότητα όπως και κάθε άλλος μηχανικός τραυματισμός πιθανολογείται ως προδιαθετικός παράγοντας επιδείνωσης του κερατόκωνου.
Υβριδικοί φακοί
Οι Υβριδικοί φακοί είναι δυνατό να αντικαταστήσουν τους ημίσκληρους τα επόμενα χρόνια προσφέροντας μεγαλύτερη άνεση στον χρήστη.
Χειρουργική αντιμετώπιση – θεραπεία
UVA-crosslinking/ αστιγματικοί ενδοφακοί / κερατοκωνικοί δακτύλιοι excimer Laser/ “βιολογικός¨φακός – μερικού πάχους κερατοπλαστική διαμπερής κερατοπλαστική
Πέρα από τα γυαλιά και τους φακούς επαφής η σύγχρονη οφθαλμολογία έχει κάνει μεγάλα βήματα σε ό,τι αφορά την ριζική αντιμετώπιση (θεραπευτική/ επεμβατική παρέμβαση) στον κερατόκωνο. Η πρόοδος που έχει επιτελεστεί αφορά
- την θεραπευτική παρέμβαση στα αρχικά στάδια ώστε να μην υπάρχει εξέλιξη της νόσου αργότερα.
- την δυνατότητα αποφυγής της κλασικής επέμβασης για τον κερατόκωνο (της διαμπερούς κερατοπλαστικής- μεταμόσχευσης κερατοειδούς) με την εφαρμογή μιας η συνδυασμού εναλλακτικών τεχνικών.
1. UVA- collagen crosslinking – Διασύνδεση Κολλαγόνου Κερατοειδούς
Με την χρήση βιταμίνης Β1 ριβοφλαβίνης στην επιφάνεια του κερατοειδούς με ταυτόχρονη επίδραση φωτός συγκεκριμένου μήκους και ενέργειας είναι δυνατή η βελτίωση των βιολογικών μηχανικών ιδιοτήτων του κερατοειδούς. Με απλά λόγια ο κερατοειδής που στον κερατόκωνο είναι ιδιαίτερα χαλαρός και ελαστικός με τη συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση σκληραίνει και διατηρεί την καμπυλότητα του στο χρόνο.
Αυτή η μέθοδος των T.Seiler και Wollensack και της ερευνητικής ομάδας του πανεπιστημίου της Δρέσδης έχει πλέον πιστοποίηση από την ευρωπαϊκή κοινότητα τουλάχιστον όσον αφορά την ασφάλεια της (CE mark) και έχει χρησιμοποιηθεί σε πάνω από 50 οφθαλμολογικά κέντρα διεθνώς.
Τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά όσον αφορά την σταθεροποίηση του κερατόκωνου. Σε αρκετές περιπτώσεις παρατηρείται και μια στατιστικά σημαντική μείωση της καμπυλότητας που σε συχνά μεταφράζεται σε βελτίωση της όρασης.
Πλεονεκτήματα
- Δεν έχουν παρατηρηθεί επιπλοκές στον οφθαλμό η στον ασθενή από τη χρήση της συγκεκριμένης ακτινοβολίας πάνω στο μάτι στα πλαίσια της εγκεκριμένης αυτής θεραπείας.
- Η τεχνολογία και το πρωτόκολλο εφαρμογής έχουν δοκιμαστεί στην κλινική πράξη. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά από την μεγάλη πλειονότητα των ανεξάρτητων ερευνητών.
- Η εφαρμογή της θεραπείας γίνεται σε ελεγχόμενες συνθήκες και ολοκληρώνεται σε μία μόνο συνεδρία διάρκειας 30 λεπτών. Δεν χρησιμοποιούνται παρά μόνο σταγόνες που ενσταλλάσονται πάνω στο μάτι αφού αφαιρέσουμε τμήμα μόνο του επιθήλιου του κερατοειδούς. Στο τέλος της θεραπείας τοποθετείται ειδικός θεραπευτικός φακός επαφής για λίγες ημέρες.
Μειονεκτήματα
- Οι περισσότεροι ασθενείς που εμφανίζονται στον οφθαλμίατρο εμφανίζουν ήδη τόσο προχωρημένο κερατόκωνο που η χρήση της τεχνικής του crosslinking δεν είναι από μονή της ικανή να βελτιώσει την οπτική οξύτητα.
- Η σταθεροποίηση ενός μέτριου κερατόκωνου με crosslinking έχει παρατηρηθεί ότι αλλάζει σε κάποιες περιπτώσεις την συμπεριφορά εφαρμογής του κερατοκωνικού φακού επαφής.
Συχνές ερωτήσεις για crosslinking
Η διασύνδεση κολλαγόνου (Collagen Crosslinking with UVA-Riviflavin) είναι ο μόνος παραχειρουργικός τρόπος που μας δίνει σήμερα την δυνατότητα ενδυνάμωσης του κερατοειδούς του ασθενούς χωρίς προσθήκη μοσχεύματος (είτε από ανθρώπινο δότη- πχ μερική η διαμπερής κερατοπλαστική-, είτε από συνθετικά υλικά- πχ κερατοειδικοί δακτύλιοι. Η ενδυνάμωση αυτή επιτυγχάνεται μέσω της διασύνδεσης των ινών του κολλαγόνου μεταξύ τους υπό την επήρεια υπεριώδους ακτινοβολίας ορισμένης ενέργειας. Η ριβοφλαβίνη βοηθά στην απορρόφηση της ακτινοβολίας από τον κερατοειδή ενώ ταυτόχρονα προστατεύει το εσωτερικό του ματιού από την έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία.
Σε ποιες παθήσεις συστήνεται η χρήση του crosslinking;
Η μέθοδος ενδυνάμωσης του ιστού του κερατοειδούς συστήνεται σε άτομα με κερατόκωνο, διάφανη περιφερική εκτάτυνση κερατοειδούς και για σταθεροποίηση της καμπυλότητας του κερατοειδούς σε ασταθείς κερατοειδείς μετά από εγχείρηση διόρθωσης ενός διαθλαστικού σφάλματος με Excimer Laser (κερατεκτασία). Φαίνεται επίσης ότι μπορεί να έχει και ένδειξη χρήσης σε βαριές μολύνσεις και φλεγμονές του κερατοειδούς αν και η χρήση του σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει ακόμη να θεωρείται πειραματική.
Ποια είναι τα αποτελέσματα της διασύνδεσης του κολλαγόνου;
Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η σταθεροποίηση του κερατοειδικού σχήματος (της κερατοειδικής καμπυλότητας) δηλαδή της συγκράτησης της εξέλιξης του κερατόκωνου η της κερατεκτασίας. Έτσι μάτια με ικανοποιητική όραση πριν την θεραπεία φαίνεται ότι ενδυναμώνονται τόσο ώστε να κινδυνεύουν πολύ λιγότερο από περαιτέρω εξέλιξη της νόσου. Σε μάτια με μέτριο κερατόκωνο παρατηρείται στατιστικά σημαντική μείωση της μυωπίας και του αστιγματισμού στην τοπογραφία δύο περίπου διοπτριών κατά μέσο όρο, συχνά όμως αρκετούς μήνες μετά την θεραπεία. Σε περίπτωση προχωρημένου κερατόκωνου πάντως η θεραπεία με ριβοφλαβίνη από μόνη της δεν είναι συνήθως αρκετή να βελτιώσει ικανοποιητικά την όραση του ασθενούς. Σε επιλεγμένα περιστατικά η διασύνδεση του κολλαγόνου γίνεται ταυτόχρονα ή αρκετούς μήνες πριν την εφαρμογή επιλεκτικής φωτοκερατεκτομής επιφανείας με σκοπό την βελτίωση της όρασης και τη αποφυγή της κερατοπλαστικής (τουλάχιστον προσωρινά).
Πόσο καινούρια είναι η μέθοδος αυτή;
Η διασύνδεση του κολλαγόνου στην σημερινή της μορφή είναι το αποτέλεσμα ερευνών της ερευνητικής ομάδας του πανεπιστημίου της Δρέσδης της δεκαετίας του 1990. Το πρωτόκολλο θεραπείας που χρησιμοποιούμε (ενέργεια φωτεινής δέσμης, διάλυμα ριβοφλαβίνης, διάμετρο και διάρκεια θεραπείας ) είναι του T Seiler της ίδιας ερευνητικής ομάδας βασισμένο σε έρευνες στη Δρέσδη και στην Ζυρίχη τα τελευταία 10 χρόνια. Τον Δεκέμβριο του 2006 ανακοινώθηκαν συγκεντρωτικά αποτελέσματα άνω των 3000 οφθαλμών στο δεύτερο παγκόσμιο συνέδριο διασύνδεσης κολλαγόνου κερατοειδούς στη Ζυρίχη. Σήμερα 3 εταιρείες προσφέρουν με πιστοποίηση CE την τεχνολογία για πραγματοποίηση αυτού του είδους την θεραπεία.
Ποιες είναι οι προϋποθέσεις για την εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου? Πώς ακριβώς γίνεται η θεραπεία;
Η μείωση της οπτικής οξύτητας σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς, η αύξηση του αστιγματισμού και της μυωπίας ή απλώς των δεικτών στην καμπυλομετρική και υψομετρική τοπογραφία καθώς και η μείωση του κεντρικού κερατοειδικού πάχους συνήθως τεκμηριώνουν επαρκώς πως ο κερατοειδής ενός ματιού είναι ασταθής. Σ αυτές τις περιπτώσεις είναι πιθανόν ο καλά ενημερωμένος ασθενής να επιλέξει να υποβληθεί σε θεραπεία ενδυνάμωσης του κερατοειδούς με διασύνδεση κολλαγόνου.
Ο κερατοειδής στο λεπτότερο σημείο του πρέπει να είναι περισσότερο από 400μ ώστε να προστατευτεί το ενδοθήλιο του κερατοειδούς από την φωτεινή ενέργεια. Η όλη διαδικασία δεν πονά καθόλου και η αναισθησία που χρησιμοποιείται είναι μόνο σε σταγόνες. Ο οφθαλμίατρος θα ανασηκώσει τμήματα της επιθηλιακής στοιβάδας του κερατοειδούς για να είναι δυνατός ο εμποτισμός της ριβοφλαβίνης στα μεσαία και κατώτερα τμήματα του κερατοειδούς. Στην συνέχεια θα ενσταλλάσσονται σταγόνες ριβοφλαβίνης στο μάτι για 10 περίπου λεπτά. Αφού ελεγχθεί το πάχος του κερατοειδούς και η επάρκεια του διαλύματος ριβοφλαβίνης στο μάτι, ο οφθαλμός θα μείνει εκτεθειμένος στην υπεριώδη ακτινοβολία για 30 λεπτά. Καθ’ όλη την διάρκεια της ακτινοβολίας ο κερατοειδής ενυδατώνεται με σταγόνες ριβοφλαβίνης και φυσιολογικό ορρό. Μετά το πέρας της θεραπείας τοποθετείται στο μάτι προστατευτικός φακός επαφής.
Ποιοι είναι οι πιθανοί κίνδυνοι;
Η εφαρμογή της ακτινοβολίας μπορεί να έχει τουλάχιστον θεωρητικά βλαπτική επίδραση στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς αν και αυτό δεν έχει (ακόμα) ανακοινωθεί στη βιβλιογραφία. Το τραύμα του επιθηλίου του κερατοειδούς αν και είναι αναστρέψιμο σε 2-5 ημέρες ενδέχεται να προκαλέσει ενόχληση, αίσθημα ξένου σώματος και καύσου, δακρύρροια ερυθρότητα και θολή όραση. Αν και τα συμπτώματα αυτά δεν είναι συνήθως ανησυχητικά θα πρέπει να αποκλειστεί μια εξαιρετικά σπάνια μόλυνση του κερατοειδούς (κερατίτιδα). Ο καταρράκτης, η βλαπτική επίδραση στο εσωτερικό του οφθαλμού από την υπεριώδη ακτινοβολία, δεν είναι δυνατό να εμφανιστεί με το συγκεκριμένο πρωτόκολλο θεραπείας.
Γίνεται ταυτόχρονα η θεραπεία και στα δύο μάτια;
Αν και αρκετά κέντρα έχουν προχωρήσει ήδη στην ταυτόχρονη θεραπεία και στους δύο οφθαλμούς την ίδια μέρα, στο Athens Vision προτείνουμε πάντα την θεραπεία πρώτα του χειρότερου σε όραση ματιού, εάν και εφόσον υπάρχει η ένδειξη και οι συνθήκες ασφαλείας για την πραγματοποίηση της θεραπείας. Ο άλλος οφθαλμός μπορεί να υποβληθεί στην ίδια θεραπεία μετά από λίγες εβδομάδες. Όσον αφορά την ηλικία του ασθενούς αυτή δεν είναι καθοριστική. Δεν έχουμε λόγο να αναβάλλουμε μια θεραπεία σε ένα παιδί 14 ετών όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις επιδείνωσης (συνήθως μη αναστρέψιμης) των κερατοειδικών μετρήσεων.
Είναι μόνιμα τα αποτελέσματα της ενδυνάμωσης του κολλαγόνου;
Όλα τα στοιχεία μετρήσεων μέχρι τώρα δείχνουν μια αξιοσημείωτη σταθερότητα η και βελτίωση των κερατομετρικών δεικτών που διαρκεί χρόνια μετά από μία μόνο θεραπεία. Ανάλογα με την πάθηση, την ηλικία και την ανταπόκριση του ασθενούς στην πρώτη θεραπεία με δεδομένο την φυσιολογική αναδιάταξη του κολλαγόνου στον κερατοειδή εμείς θεωρούμε πως πιθανόν ένα πολύ νεαρό άτομο να ξαναχρειαστεί νέα θεραπεία τρία με δέκα χρόνια μετά την πρώτη θεραπεία.
Νεότερες εξελίξεις στην διασύνδεση κολλαγόνου
Σε επιλεγμένα περιστατικά η διασύνδεση του κολλαγόνου γίνεται ταυτόχρονα ή αρκετούς μήνες πριν την εφαρμογή επιλεκτικής φωτοκερατεκτομής επιφανείας με σκοπό την βελτίωση της όρασης και τη αποφυγή η τουλάχιστον αναβολή της κερατοπλαστικής. Επίσης σε ορισμένες περιπτώσεις προτείνεται η διασύνδεση να γίνεται ταυτόχρονα με την ένθεση κερατοειδικών δακτυλίων.
Στο Athens Vision εφαρμόζουμε και δικά μας πρωτόκολλα όπως η επιλεκτική εφαρμογή της τεχνικής σε τμήματα του κερατοειδικόυ στρώματος, κάτω από διαπερατές μάσκες -conformers- Οι θεραπείες αυτές όμως είναι ακόμα υπό εξέλιξη και η αποτελεσματικότητα τους σε σχέση με την κλασσική θεραπεία δεν έχει ακόμα αποδειχθεί.
2. Αστιγματικοί Ενδοφακοί
Η χρήση τους είναι ενδεδειγμένη σε περιπτώσεις κερατόκωνου που δεν εξελίσσεται και που η όραση με πολύ υψηλούς βαθμούς μυωπίας/ αστιγματισμού είναι ικανοποιητική. Οι φακοί αυτοί τοποθετούνται συνήθως στον προθάλαμο του οφθαλμού από μικρή τομή με μικροχειρουργική επέμβαση και το οπτικό αποτέλεσμα είναι άμεσο όταν ο ασθενής έχει επιλεχθεί σωστά. Επίσης όπως θα δούμε και στη συνέχεια, η χρήση τέτοιων φακών σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές έχει βοηθήσει ασθενείς να έχουν παρά πολύ καλά αποτελέσματα χωρίς μεταμόσχευση σε πολύ πιο σύντομο χρονικό διάστημα.
3. Ενδοστρωματικοί Δακτύλιοι Κερατοειδούς
Είναι ένα η δύο μικροσκοπικά ενθέματα από πλαστικό υλικό που τοποθετούνται με μικροχειρουργική επέμβαση διάρκειας 15 λεπτών μέσα στον κερατοειδή χιτώνα αλλά εκτός της κοιλότητας του οφθαλμού. Η ένθεση τους γίνεται στην περιφέρεια του κερατοειδούς και εκτός της οπτικής ζώνης του κερατοειδούς. Με την εισαγωγή τους πετυχαίνουμε την μηχανική ενίσχυση και την αύξηση της τάσης των ινιδίων του κολλαγόνου του στρώματος του κερατοειδή. Με τον τρόπο αυτό βελτιώνεται η ομαλότητα του κερατοειδούς και αντίστοιχα η όραση του ασθενούς, Συνήθως παρά την βελτίωση ο ασθενής χρειάζεται να συνεχίσει να κάνει χρήση γυαλιών όρασης.
Πλεονεκτήματα
Είναι μια σχετικά γρήγορη και ανώδυνη διαδικασία που έχει άμεσα αποτελέσματα. Γίνεται με τοπική αναισθησία με σταγόνες μόνο, έχει διάρκεια 10-15 λεπτά, τυχόν αντικατάσταση με άλλους δακτυλίους, μεγαλύτερου η μικρότερου πάχους είναι εύκολη. Επίσης πλεονεκτούν στο ότι η διαδικασία αφαίρεσης τους είναι πολύ εύκολη. Συνεπώς είναι μια διαδικασία αναστρέψιμη. Ο συνδυασμός διαφόρων τεχνικών (πχ UVA crosslinking- Excimer laser κερατοσμίλευση) μαζί με τους δακτυλίους μπορεί να δώσει καλά και σχετικά γρήγορα κλινικά αποτελέσματα.
Μειονεκτήματα
Η χρήση των δακτυλίων για να έχει θετικά αποτελέσματα πρέπει να γίνει σε ασθενείς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Δεν είναι σε καμία περίπτωση όλοι οι κερατοκωνικοί ασθενείς κατάλληλοι υποψήφιοι για ένθεση δακτυλίου/ων. Ακόμα και στους κατάλληλους, παρά την βελτίωση της όρασης ο ασθενής χρειάζεται συχνά να συνεχίσει να κάνει χρήση γυαλιών όρασης και η όραση είναι συνήθως χειρότερη από αυτή που θα μπορούσε να έχει ο ασθενής με ημίσκληρους φακούς. Επίσης η τοποθέτηση τους σε κερατόκωνο που εξελίσσεται δεν εγγυάται την μονιμότητα του αποτελέσματος και στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να θεωρηθεί μια προσωρινή λύση. Αντίθετα σε ασθενείς με σταθερό κερατόκωνο φαίνεται ότι έχουν μακροχρόνια ευεργετική δράση.
4. Κερατοπλαστική
Η αντικατάσταση του κεντρικού τμήματος του κερατοειδούς από μόσχευμα υγιούς δότη λέγεται κερατοπλαστική ή μεταμόσχευση κερατοειδούς. Ανάλογα με το αν μεταμοσχεύεται όλο το κεντρικό τμήμα ή μόνο το στρώμα του κερατοειδούς που νοσεί η επέμβαση λέγεται διαμπερής ή μερικού πάχους κερατοπλαστική.
α. H διαμπερής κερατοπλαστική
Είναι η πιο συνηθισμένη εγχείρηση για τον προχωρημένο κερατόκωνο. Κατά την διάρκεια της επέμβασης αυτής γίνεται μεταμόσχευση ολόκληρου του κεντρικού τμήματος του κερατοειδή που πάσχει με μόσχευμα από υγιή δοτή. Η επέμβαση γίνεται συνήθως με χρήση τοπικής αναισθησίας και διαρκεί από μισή έως μιάμιση ώρα ανάλογα με την περίπτωση. Ο νέος κερατοειδής θα συρραφεί στον υπόλοιπο περιφερικό κερατοειδή του ασθενούς που θα διατηρηθεί κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο με ράμματα λεπτότερα από ανθρώπινη τρίχα. Μετά το πέρας της επέμβασης ο ασθενής μπορεί να γυρίσει σπίτι του. Το μάτι θα παραμείνει κλειστό και ο επίδεσμος θα απομακρυνθεί από τον χειρουργό την επόμενη μέρα στην πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη. Η βελτίωση της όρασης δεν είναι άμεση όπως μετά από την διόρθωση μυωπίας με laser η εγχείρηση καταρράκτη. Είναι σταδιακή και χρειάζονται αρκετοί μήνες για το τελικό αποτέλεσμα.
β. Μερικού πάχους κερατοπλαστική
Όπου είναι δυνατό προτιμούμε την τμηματική αντικατάσταση του κερατοειδούς χιτώνα.
Στην περίπτωση του κερατόκωνου γίνεται αφαίρεση του πρόσθιου τμήματος του στρώματος ενώ το οπίσθιο τμήμα του στρώματος και το ενδοθήλιο του κερατοειδούς του ασθενούς παραμένει ανέπαφο. Αφού διαχωριστεί ο κερατοειδής (σε βάθος 75-95%) με την βοήθεια, ειδικών εργαλείων μικροχειρουργικής, ειδικών αυτοματοποιημένων μικροκερατόμων η ειδικών Laser ο χειρουργός θα αφαιρέσει το πρόσθιο πέταλο του κερατοειδούς που νοσεί και θα το αντικαταστήσει με κερατοειδή από δότη στον οποίο έχει αφαιρεθεί το ενδοθήλιο ή και το οπίσθιο τμήμα του κερατοειδούς. Ο βιολογικός αυτός φακός ή μερικού πάχους μόσχευμα θα ραφτεί στη θέση του με την βοήθεια ραμμάτων που και σε αυτήν την περίπτωση έχουν πάχος μικρότερο από μία ανθρώπινη τρίχα. Η επέμβαση γίνεται όπως και η διαμπερής ή κλασική κερατοπλαστική με χρήση τοπικής αναισθησίας και με συνθήκες περιπατητικής χειρουργικής ημέρας όπου ο ασθενής θα επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια μέρα του χειρουργείου.
Ο κερατόκωνος είναι μια πάθηση -που τις περισσότερες φορές- αφορά αποκλειστικά την καμπυλότητα ή και την διαφάνεια του κερατοειδούς. Με καλή συνεργασία με τον οπτομέτρη και τον οφθαλμίατρο που θα εμπιστευτεί ο ασθενής είναι σχεδόν βέβαιο ότι η όραση του ασθενούς μπορεί να είναι καλή ή και να αποκατασταθεί πλήρως για όλη την διάρκεια της ζωής του ασθενούς.
Συχνές ερωτήσεις
Πόσο επικίνδυνη είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς;
Με την «μεταμόσχευση» κερατοειδούς , είτε διαμπερή είτε μερική γίνεται πάντα αντικατάσταση τμήματος του κερατοειδούς χιτώνα. Συνεπώς πρόκειται για μεταμόσχευση ιστού και όχι οργάνου (όπως π.χ. του νεφρού ή ολόκληρου του οφθαλμού). Ο ευρωπαϊκός οργανισμός μεταμοσχεύσεων κατατάσσει τις μεταμοσχεύσεις αυτές στις επεμβάσεις που στόχο έχουν την βελτίωση της ποιότητας της ζωής και όχι τις επεμβάσεις που επιμηκύνουν η σώζουν την ζωή του ασθενή. (life enhancing vs life prolonging, life saving procedure). Συνεπώς σε περίπτωση που ο νέος κερατοειδής δεν λειτουργήσει σωστά ή πάψει κάποτε να λειτουργεί δεν κινδυνεύει ούτε η βιωσιμότητα του οφθαλμού (ούτε βέβαια η ζωή του ασθενούς). Η επέμβαση αν αποτύχει μπορεί τις περισσότερες φορές να επιχειρηθεί ξανά χωρίς πρόβλημα. Στις περιπτώσεις που γίνεται μερική μεταμόσχευση κερατοειδούς κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος πρακτικά δεν υπάρχει. Επίσης στην περίπτωση αυτή ο ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση εκτός ματιού έχει και άλλα σημαντικά πλεονεκτήματα που θα αναλυθούν παρακάτω.
Πού βρίσκουμε τα μοσχεύματα για τις επεμβάσεις αυτές;
Στην περίπτωση της διαμπερούς ή μερικής κερατοπλαστικής η επέμβαση γίνεται με χρήση μοσχεύματος από μάτια ασθενών που έχουν αποβιώσει πρόσφατα. Η ευρωπαϊκή ένωση και οι ΗΠΑ έχουν οριοθετήσει με κάθε λεπτομέρεια την διαδικασία επιλογής, ελέγχου, μεταφοράς του μοσχεύματος στο χειρουργικό κέντρο που θα γίνει η επέμβαση και του ελέγχου του μακροχρόνιου αποτελέσματος της επέμβασης από θεσμικά όργανα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που λέγονται «τράπεζες οφθαλμού- eye banks» . Οι αναγνωρισμένες τράπεζες οφθαλμών λειτουργούν κάτω από αυστηρό έλεγχο και συγκεκριμένες προϋποθέσεις και κανονισμό λειτουργίας (όπως και οι τράπεζες αίματος) ώστε να είναι πάντα ενδελεχής και πλήρης ο έλεγχος των ιστικών μοσχευμάτων που θα καταλήξουν στα μάτια των ασθενών μας. Το οφθαλμολογικό κέντρο Athens Vision συνεργάζεται μόνο με εγκεκριμένες τράπεζες από την Ευρωπαϊκή Ένωση και τις ΗΠΑ.
Γιατί είναι σχετικά εύκολη υπόθεση η ανεύρεση κατάλληλου μοσχεύματος;
Αντίθετα με τα μοσχεύματα οργάνων που ο συγχρονισμός όλων των συντελεστών της επέμβασης είναι ιδιαίτερα σημαντικός, στις μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς ο παράγοντας χρόνος είναι λιγότερο καθοριστικός. (η περισυλλογή των μοσχευμάτων είναι δυνατή έως και αρκετές ώρες μετά θάνατο του δότου, η παραμονή του μοσχεύματος στην τράπεζα οφθαλμού για εξετάσεις είναι δυνατή για αρκετές εβδομάδες-αφορά τις τράπεζες με διαδικασία οργανικής καλλιέργειας, υπάρχει η δυνατότητα ασυνόδευτης μεταφοράς του μοσχεύματος σε ξηρό πάγο από την τράπεζα οφθαλμών από οποιοδήποτε μέρος στον κόσμο με αερομεταφορά.) Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μόνο στις ΗΠΑ να γίνονται άνω των 35.000 μεταμοσχεύσεων ετησίως και να υπάρχει και «πλεόνασμα» μοσχευμάτων για εξαγωγή σε άλλες χώρες μόνο από τις ΗΠΑ άνω των 10.000 μοσχευμάτων ετησίως.
Πόσο πιθανή είναι η απόρριψη του μοσχεύματος από τον οργανισμό και ποια είναι η συνηθισμένη ενδεδειγμένη μετεγχειρητική αγωγή;
Τα μοσχεύματα απορρίπτονται από τον οργανισμό αρκετά σπάνια. Στην περίπτωση του κερατόκωνου η πιθανότητα απόρριψης είναι κάτω από 5 %. Ο λόγος που δεν απορρίπτονται συχνότερα είναι ότι τα ιστικά μοσχεύματα δεν έχουν αγγεία και ράβονται πάνω σε επίσης ανάγγειο ιστό. Για τον λόγο αυτό στις συνηθισμένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς δεν γίνεται έλεγχος ιστοσυμβατότητας, ούτε καν έλεγχος της ομάδας αίματος δότη και λήπτη. Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται από κολλύρια που ενσταλλάσσονται πάνω στο μάτι κάθε λίγες ώρες τις πρώτες μέρες. Συνήθως η θεραπεία σταματά τελείως μετά από 3-4 μήνες. Μόνο σε λίγες εξαιρετικές περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χρήση ειδικής προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αγωγής.
Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές της επέμβασης εκτός από την απόρριψη;
Οι επιπλοκές της κερατοπλαστικής ( πέρα από την απόρριψη του μοσχεύματος) είναι οι ίδιες με αυτές κάθε άλλης ενδοφθάλμιας επέμβασης πχ καταρράκτη. Είναι η μόλυνση, η φλεγμονή, η αιμορραγία, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, επιπλοκές από το οπίσθιο ημιμόριο όπως η εξωθητική αιμορραγία και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Είναι εξαιρετικά σπάνιες και ακόμα και σε αυτή την περίπτωση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες. Επειδή στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης η επέμβαση παραμένει εξωβολβική (δεν αφορά καθόλου το εσωτερικό του οφθαλμού) και αφορά μόνο την οφθαλμική επιφάνεια οι επιπλοκές αυτές δεν αφορούν την μερική κερατοπλαστική.
Εκτός όμως από τις επιπλοκές αυτές ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην ανάπτυξη του μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης για κερατόκωνο η εμφάνιση μετεγχειρητικού αστιγματισμού είναι ιδιαίτερα πιθανή και εμφανίζεται τυπικά στην πλειονότητα των κερατοπλαστικών επεμβάσεων (μέσος όρος 3,5Δ). Η χειρουργική εμπειρία, οι προεγχειρητικές μετρήσεις, η ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος του μοσχεύματος τα μηχανήματα κοπής και η διεγχειρητική τοπογραφία όσο σημαντικά και αν είναι δεν διασφαλίζουν την απρόσκοπτη όραση δίχως γυαλιά ή φακούς επαφής σε κάθε περίπτωση.
Πότε γυρνά ο ασθενής στις καθημερινές του ασχολίες μετά από μία κερατοπλαστική επέμβαση;
Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα και ο προστατευτικός επίδεσμος θα αφαιρεθεί στο εξεταστήριο την επόμενη μέρα της χειρουργικής επέμβασης. Αν και η οπτική οξύτητα θα βελτιώνεται σταδιακά για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση ο ασθενής σε καμία περίπτωση δεν χρειάζεται να παραμείνει κλινήρης μετά την επέμβαση. Ανάλογα με το επίπεδο της προεγχειρητικής όρασης του οφθαλμού -που συνήθως είναι εξαιρετικά μειωμένη-, αλλά και της όρασης του άλλου οφθαλμού ο ασθενής λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα προστασίας (προστατευτικά γυαλιά) μπορεί να επιστρέψει άμεσα στην εργασίας του.
Ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ κλασικής κερατοπλαστικής και επιλεκτικής μεταμόσχευσης στρώματος (μερικού πάχους κερατοπλαστική-βιολογικός φακός επαφής;
Όσον αφορά την πρόσθια τμηματική μεταμόσχευση τα πλεονεκτήματα της τεχνικής συνοψίζονται σε αποφυγή ενδοφθάλμιων χειρισμών κατά την διάρκεια της εγχείρησης, ως εκ τούτου πρακτικά αυτό σημαίνει αδυναμία ενδοθηλιακής απόρριψης και πολύ μικρότερη πιθανότητα ενδοφθαλμίτιδας. Επίσης στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης είναι συντομότερη κατά πολλούς μήνες η παραμονή των ραμμάτων άρα έχουμε λιγότερο ερεθισμό και μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης. Στην περίπτωση αυτή η ανάγκη λήψης κολλυρίου κορτιζόνης (ανοσοκαταστολή) δραματικά μειώνεται ώστε να μην αναπτύσσεται κορτιζονικός καταρράκτης, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και να μειώνεται ακόμα περισσότερο η πιθανότητα επιμολύνσεων. Η πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική υπερέχει επίσης σε περίπτωση μελλοντικού τραυματισμού του ματιού, αφού η αντοχή του κερατοειδούς προσεγγίζει πολύ γρήγορα την αντοχή του φυσιολογικού κερατοειδούς πράγμα που δεν ισχύει ποτέ στην περίπτωση της κλασσικής μεταμόσχευσης.
Εξίσου σημαντική για τον ασθενή και τον χειρουργό είναι η δυνατότητα χρήσης μοσχευμάτων από μεγαλύτερους σε ηλικία δότες, με κανένα περιορισμό στην επιβίωση του ενδοθηλίου, γιατί απλά το ενδοθήλιο του δότη δεν μεταμοσχεύεται στον ασθενή. Ειδικά στον κερατόκωνο η μεταμόσχευση στρώματος από ενήλικα δότη προτιμάται γιατί ο κερατοειδής έχει εξ’ ορισμού πιο συμπαγή/πολυμερισμένο κολλαγόνο και ως εκ τούτου -τουλάχιστον θεωρητικά- καλύτερα αποτελέσματα. Στην κλασική μεταμόσχευση αν και στις περιπτώσεις κερατόκωνου αποφεύγουμε πάντα τα μοσχεύματα από πολύ νεαρούς δότες προτιμούμε λόγω της ηλικίας των κερατοκωνικών ασθενών μοσχεύματα στην 3-4 δεκαετία της ζωής.
Τα μειονεκτήματα της μερικής η τμηματικής κερατοπλαστικής είναι η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής, το γεγονός ότι σε ένα ποσοστό 5-10% η εγχείρηση πρέπει η να διακοπεί ή να μετατραπεί σε κλασική μεταμόσχευση αν διαπιστωθεί διεγχειρητική ρήξη της δεσκεμετείου μεμβράνης. Επίσης η κλασική μεταμόσχευση δεν φαίνεται να υπολείπεται σε τίποτα όσον αφορά την μετεγχειρητική όραση από την μερική μεταμόσχευση.
Και στις δύο περιπτώσεις είναι δυνατή η χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς (CORWAVE) για καλύτερα αποτελέσματα. Παρόλα αυτά φαίνεται ότι επειδή η μηχανική σταθερότητα του κερατοειδή με μερική μεταμόσχευση είναι μεγαλύτερη τα μακροχρόνια αποτελέσματα ίσως είναι πιθανότατα καλύτερα στην περίπτωση της μερικής κερατοπλαστικής πάνω από την οποία θα γίνει και επιλεκτική φωτοκερατεκτομή.
Έχω κάνει κερατοπλαστική στο παρελθόν και η όραση μου δεν είναι ικανοποιητική. Μπορώ να κάνω κάτι άλλο εκτός από τους φακούς επαφής;
Σε παλαιά μοσχεύματα αφού εξετάσουμε το ενδοθήλιο, το υπερηχογραφιικό πάχος, την επαναληψιμότητα των κερατομετρικών μετρήσεων είναι σε πολλές φορές δυνατή η περαιτέρω βελτίωση της όρασης με χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς (CORWAVE). Επίσης η βελτίωση είναι συχνά θεαματική με την χρήση φακικών τορικών ενδοφακών μέσα σε ελάχιστα λεπτά της ώρας. Η επαναμεταμόσχευση είναι επίσης εφικτή λύση αλλά σχεδόν ποτέ δεν είναι η πρώτη μας επιλογή.